Полипы заднего прохода симптомы и лечение

Анальный полип – это предраковое опухолевое образование слизистой прямой кишки. Долгое время протекает бессимптомно. Может проявляться кровянистыми или слизистыми выделениями, иногда наблюдаются значительные кровотечения; запоры или поносы, ложные позывы, ощущение инородного тела или неполного опорожнения кишечника. Диагноз ставится на основании пальцевого исследования, аноскопии, ректороманоскопии или колоноскопии, рентгенологического исследования с контрастированием, биопсии. Лечение включает в себя малоинвазивные хирургические методики: электрокоагуляцию и радиоволновую терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Анальный полип представляет собой доброкачественное новообразование, исходящее из слизистой аноректальной области. Полипозные выросты могут быть единичными и множественными, располагаться обособленно и группами; быть связанными со слизистой посредством ножки или широким основанием. Форма опухоли грибовидная, ветвящаяся, шаровидная или овальная. Размер варьируется от просяного зерна до лесного ореха (2-3 см в диаметре). Патология встречается во всех возрастных категориях, начиная с детского возраста. Полипы бывают железистого происхождения (встречаются чаще всего), гиперпластического или ворсинчатого. Патологический процесс, как правило, протекает бессимптомно до момента значительного увеличения опухоли или выпадения полипа наружу за счет длинной ножки.

Причины

Анальный полип практически никогда не возникает на здоровой и неизмененной слизистой прямой кишки. Обычно появлению полипов предшествуют перенесенные воспалительные заболевания (хронический колит, язвенный колит, брюшной тиф, язвенный проктосигмоидит, дизентерия). Также предрасполагающими факторами служат хронические запоры или поносы, нарушения моторики кишечника (дискинезии), пониженная кислотность желудочного сока. У детей, в отличие от взрослых, полипы могут появляться на неизмененной слизистой оболочке, на фоне полного здоровья. Это обусловлено аномалиями развития прямой кишки вследствие нарушений эмбриогенеза. Выдвигается также предположение о вирусном происхождении полипов.

Классификация

В современной проктологии используют систематизацию анальных полипов, составленную на основе морфологических признаков. С учетом морфологической принадлежности выделяют аденоматозные, ворсинчатые, фиброзные и смешанные образования. Наиболее часто встречаются опухоли в виде аденомы; они не отличаются по виду от слизистой оболочки (имеют нежно-розовый цвет и нормальный сосудистый рисунок), представляют собой плотные новообразования, гладкие на ощупь. Ворсинчатые полипы крепятся широким основанием, имеют губчатую структуру и легко кровоточат. Фиброзные опухоли чаще всего имеют ножку и довольно часто могут произрастать из геморроидального узла. Из-за разрастания соединительнотканной ножки полипы могут выпадать из прямой кишки наружу.

Симптомы анального полипа

Проявления полипов зависят от их расположения, вида и размеров. Долгие годы патологический процесс может не давать о себе знать вплоть до значительного увеличения опухоли или ее выпадения наружу. Симптоматика заболевания неспецифична, может быть схожей со многими патологическими процессами желудочно-кишечного тракта. Изначально может появляться чувство дискомфорта в области ануса, ощущение неполного опорожнения кишечника или наличия инородного тела в аноректальной области.

Наиболее часто заболевание сопровождается кровотечениями: при расположении новообразования в дистальном отделе прямой кишки отмечается появление полоски свежей крови на поверхности каловых масс. При более высоком расположении полипов выделения имеют слизистый или кроваво-слизистый характер. Длительное существование анального полипа с частыми кровотечениями из него может привести к развитию постгеморрагической анемии. Работа кишечника, как правило, не нарушена. Лишь при внушительных размерах полипов могут возникать запоры или поносы, а также симптомы раздражения кишечника – ложные позывы (тенезмы).

Диагностика

При подозрении на анальный полип требуется консультация проктолога с проведением пальцевого ректального исследования. Пациент принимает коленно-локтевое положение. Врач при этом исследует все стенки анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки. Это позволяет выявить полипы, сопутствующие состояния (геморрой, анальные трещины и пр.), а также определить состояние сфинктера и его тонус. С этой же целью проводится и аноскопия. Из инструментальных методов исследования при необходимости исключения множественных полипов прямой кишки и других отделов толстого кишечника применяют ректороманоскопию или колоноскопию с возможностью проведения эндоскопической биопсии слизистой и последующего морфологического исследования биоптатов. При отсутствии возможности проведения эндоскопии назначают ирригоскопию с двойным контрастированием или рентгенографию пассажа бария по толстому кишечнику.

Дифференциальную диагностику истинных анальных полипов проводят с ложными полипами или псевдополипами. Последние состоят из грануляционной ткани, являющейся результатом воспалительных заболеваний толстой кишки. Псевдополипы имеют неправильную полигональную форму, легко кровоточат, чаще всего не имеют ножки, располагаются на фоне воспаленной слизистой оболочки. Анальные полипы также следует отличать от папиллита — гипертрофированных сосочков в заднепроходном канале. Последние представляют собой возвышение слизистой оболочки в области пазух прямой кишки. У детей следует различать проявления язвенного колита и полипа. Трудности связаны со схожей симптоматикой этих двух патологий (кровотечение и слизистые выделения).

Лечение анального полипа

Лечение образований заключается в их эндоскопическом иссечении. Применяются малоинвазивные методики, такие как электрокоагуляция и радиоволновая терапия. Электрокоагуляция выполняется после предварительной подготовки аналогичной той, что проводится перед эндоскопическим исследованием толстой кишки (очистительные клизмы вечером, накануне операции и за два часа до вмешательства). Также может назначаться дооперационное медикаментозное лечение, включающее противовоспалительные средства (если имеет место быть острый воспалительный процесс). Манипуляция проводится с использованием эндоскопа. При наличии у полипа ножки последняя захватывается как можно ближе к основанию. Удаление полипа посредством подаваемого тока, осуществляется в течение нескольких секунд (2-3 сек.). Если же опухоль фиксируется широким основанием, то его зажимают, слегка оттягивая новообразование на себя.

При больших размерах полипа его ликвидируют частями, с интервалом этапов вмешательства в 2-3 недели. Наибольшую трудность удаления составляет полипоз на всей протяженности слизистой — в последнем случае выполняют резекцию слизистой прямой кишки или сигмоидэктомию в пределах здоровых тканей с последующей колоректопластикой. Восстановление после операции может занимать от 3-5 дней и до 2-3 недель, в течение которых пациент соблюдает постельный режим и бесшлаковую диету.

Прогноз и профилактика

Прогноз после оперативного удаления анальных полипов вполне благоприятный (за исключением случаев, когда производится удаления целого участка прямой, а иногда и сигмовидной кишки). За больными устанавливается диспансерное наблюдение, включающее в себя эндоскопическое обследование каждые 1,5-2 месяца после вмешательства и затем не реже, чем один раз в год. Своевременное удаление анальных полипов является своего рода профилактикой развития колоректального рака (особенно при наличии признаков анемии и угрозы озлокачествления). Предупреждением же развития полипов является диспансеризация и обследование всех категорий граждан, имеющих те или иные нарушения работы толстого кишечника.

Прямая кишка представляет собой последний отдел толстого кишечника и является важной частью всего тракта пищеварения. В эпителии прямой кишки, на слизистой оболочке иногда образовываются наросты — полипы. Они представляют собой разрастания в форме шара, гриба или ветви, базирующихся на основании или подвижной ножке. При проктологической диагностике полипы прямой кишки легко различимы — они имеют серовато-красный оттенок, при этом могут возвышаться над поверхностью эпителия на два-три сантиметра. Образования эти покрыты слизью, структуру имеют рыхлую, мягкую.

Наросты возникают в единичном количестве, а могут располагаться группами, тогда больному ставят диагноз «полипоз прямой кишки». Влияние полипов на организм полностью не изучено, но подтверждён тот факт, что наросты способны перейти в опухоли злокачественные, а само их появление считается медиками симптомом предонкологическим. Рассмотрим, каковы первые симптомы появления полипов, каким способом диагностировать этот недуг и как проходит лечение.

Полип прямой кишки: первые симптомы

Почему полипы образовываются?

Конкретная причина появления полипов в прямом кишечнике, как и в других органах, не установлена. Полипоз обычно возникает в нездоровых тканях. Заболевания, носящие воспалительный или хронический характер, провоцируют ускоренное старение эпителиальных клеток, из-за чего эпителий теряет защитные свойства. В связи с этим на оболочке органа и разрастаются образования. Вот перечень заболеваний, который наиболее часто сопровождают полипы:

• энтериты;
• дизентерия;
• брюшной тиф;
• хронические запоры;
• дискинезии кишечника;
• язвенные колиты и проктосигмоидиты;

Согласно медицинской статистике, более, чем у половины пациентов с перечисленными недугами после полного излечения и перехода на правильное питание исчезли и полипозные наросты.

Есть и другая теория – о генетическом происхождении образований. В частности, у детей полипоз случается и при полном здоровье, что позволяет говорить о наследственном характере недуга или его генной этиологии. Также при отсутствии иных заболеваний полипоз может быть следствием плохой экологии, а также неправильного образа жизни, в частности, гиподинамии (отсутствие даже незначительной активности).

Полипоз может быть передан по наследству

Первые симптомы полипов

Диагностика полипоза затруднена тем, что в течение длительного времени недуг никак себя не проявляет. Более половины пациентов, страдающих от полипов, узнают об этом при исследованиях эндоскопом, на которые они были направлены по поводу других заболеваний. Чаще всего (в 80% случаев) полипы обнаруживаются у людей старшего поколения, после пятидесяти лет.

Отличие здоровой кишки от заселенной полипами

Полипы одиночные скорее всего никак не проявят себя до случайного обнаружения. В малом количестве случаев симптомами бывает понос с кровянистыми или слизистыми примесями – это происходит из-за того, что полипы вызывают избыточное слизеотделение, а при повреждениях нароста каловыми массами может выступать кровь.

Распространённые, групповые полипы чаще проявляют себя. Первыми симптомами будут: учащение и размягчение стула и выделение слизи из заднего прохода, зуд сфинктера. Позднее у человека диагностируют истощение и малокровие, так как полипы нарушают процессы пищеварения. Если полипы находятся близко к заднему проходу, они способны самопроизвольно отпадать при походе в туалет, что будет сопровождаться кровотечением, дискомфортом и чувством, что в сфинктере находится инородное тело.

Полипоз сопровождается запорами

По мере роста и развития полипов дискомфорт ощущается сильнее – формируются запоры, человек чувствует неприятные ощущения в области кишечника и заднего прохода, в кале всё также наблюдается сукровица, слизь. Врачи напоминают, что на начальном этапе полипы безвредны и не наносят вреда, но в дальнейшем возможно их перерождение в злокачественные опухоли.

Доброкачественный полипоз может превратиться в рак

В прямой кишке могут образовываться полипы разных видов. Они различаются по структуре, а также имеют дифференцированные отличия. Медики выделяют четыре вида полипоза:

1. Диффузный – многочисленные «кучные» образования, растянувшиеся по целому участку кишечника и мешающие продвижению каловых масс.
2. Фиброзный – реже всего перерастающий в онкологию. Это полипы, которые образованы на воспалившихся участках кишки, сами также склонные к нагноению и воспалению.
3. Ворсинчатый – полипы с нежной, легко травмируемой структурой, их поверхность напоминает бархат. Часто перерождаются в злокачественные образования.
4. Аденоматозный – полипы из железистой ткани, чаще всего расположены на высокой ножке. Довольно крупные (до трёх сантиметров), часто трансформируются в рак. Обнаружение этого вида полипа позволяет ставить диагноз «предраковое состояние».

Зачастую у пациентов диагностируются полипы смешанного вида, например, ворсинчато-железистые.

Также полипы дают осложнения в виде воспалительного процесса, парапроктита, трещин и повреждений в прямой кишке. Поэтому, едва заметив специфические признаки болезни, стоит записаться на приём к проктологу. По симптоматике полипоз схож с геморроем и эти болезни нередко путают, потому заниматься самолечением бессмысленно – чёткий диагноз и схему лечения должен озвучить доктор.

При обнаружении первых признаков следует обратиться к специализированному врачу

Диагностика полипоза

Проктолог – это специалист, к которому нужно обратиться, если человек обнаружил у себя первичные симптомы полипоза или просто хочет знать о состоянии собственного здоровья. Врач первым делом расспросит о жалобах и симптомах, затем проведёт исследование вручную, прощупав прямую кишку у её входа и насколько это возможно вглубь. Полипы иногда располагаются на протяжении нескольких сантиметров от заднего прохода, тогда при пальпации они обнаруживаются.

Обнаружить полипоз можно только визуально, используя современные диагностические методы

Если этот метод исследования показал наличие полипоза, уточнённую информацию получают получить при ректороманоскопии. Проведение диагностики возможно за счёт специального прибора в форме трубки, нагнетающий в прямую кишку воздух и тем самым расправляющий её стенки. Когда осмотр становится возможным, врач выключает подачу воздуха, включает миниатюрный осветительный прибор на конце трубки и настраивает окуляр. Ректороманоскоп позволяет не только зафиксировать наличие полипов, но и выяснить, в каком они количестве, каких размеров и где локализуются.

Также образования диагностируются с помощью рентгена толстой кишки и даже желудка, так как полипы нередко поражают и расположенные выше сегменты ЖКТ. Рентгенологическое исследование, как и ректороманоскопия, даёт полную информацию о полипах, кроме того, врач может получить данные о доброкачественности или злокачественности образований. В случае с прямой кишкой этот метод называется ирригоскопией – через задний проход, в виде клизмы пациенту взбрызгивают контрастное вещество, которое распределяется по стенкам и показывает очень чётко их контуры и все посторонние образования.

Классическим методом для исследования прямой кишки считается колоноскопия. При помощи колоноскопии врач может осмотреть до метра кишечника, введя через задний проход эндоскопическую трубку. Прибор имеет очень маленький диаметр, поэтому легко проходит через все сужения кишечника и наглядно показывает, как обстоят дела со здоровьем пациента. Эта процедура обязательна для ежегодного прохождения всеми гражданами старше пятидесяти лет.

Диета перед колоноскопией кишечника

Как лечить полипы?

Основной метод лечения полипоза – это хирургическое удаление даже самых маленьких обнаруженных наростов. Как в ситуации с единичными образованиями, так и со множественными, терапевтическое лечение смысла не имеет. Если диагностика выявила полипы, от них нужно избавиться, не откладывая, а затем провести гистологию удалённых образований.

Чаще процедура удаления полипов проводится эндоскопическим оборудованием и может даже не требовать общего наркоза. Через анальное отверстие пациента вводится эндоскоп с осветительным прибором, на конце которого находится петлевой электрод. Петлю врач накидывает на полип, захватывая его у основания, перетягивает и срезает у основания, вместе с ножкой.

Существует также метод электрокоагуляции – прижигания или иссечения полипов лазером. Такое вмешательство подходит для удаления небольших полипов, так как работа лазером по объёмным образованиям грозит ненамеренной перфорацией стенки прямой кишки. Процедура хороша тем, что параллельно с удалением полипа лазер как бы заклеивает, запаивает сосуды и слизистую, исключая кровотечения и осложнения после операции. Лазерное воздействие оказывает также обеззараживающее действие, а риск проникновения в ранки инфекции существенно снижается. Единственное условие – электрокоагуляция применяется лишь к полипам, расположенным не глубже, чем восемь сантиметров от заднего прохода.

Два вышеназванных метода минимально травматичны, после вмешательства пациенты могут самостоятельно ходить и уже на следующий день продолжать жить в обычном ритме, без излишних нагрузок.

Процесс эндоскопического удаления полипа

Если полипы поражают значительную часть кишечника, располагаются слишком близко к друг другу или их в принципе большое количество, хирург проводит полостную операцию и иссекает часть кишечника. Эта процедура требует длительного периода восстановления. После операции иссечённую часть органа вместе с полипами отправляют на исследование, по результатам которого становится понятно, происходила ли в образованиях злокачественная трансформация.

После того, как было произведено удаление полипов любым способом (или они «ушли» самостоятельно в ходе консервативного лечения основного заболевания), через год пациент должен пройти плановую колоноскопию, чтобы убедиться в отсутствии новых образований. Если полипы при диагностике не обнаружены, процедуру можно проходить каждые три года. По статистике, у 14% пациентов на месте удаления могут повторно возникнуть образования, а у 7% рецидив происходит на других, ранее не затронутых участках эпителия. Поэтому нужно с пониманием отнестись к необходимости профилактической диагностики.

Более подробная информация про удаление полипов, находится в нашей специальной статье.

Видео — Консультация проктолога: полипы кишечника

Профилактика появления полипов

Чтобы уберечь себя от условно безобидных образований в организме, необходимо выполнять простые правила. Врачи рекомендуют скорректировать меню, добавив в рацион продукты, имеющие в составе грубую клетчатку (тыква, яблоки, свёкла, кабачки, репа, злаки и отруби). Стоит отдать предпочтение жирам растительным, максимально заменив ими животные.

Важно помнить, что употребление спиртных напитков и курение более прочего способствует возникновению именно кишечных опухолей, поэтому разговоры про отказ от вредных привычек – не просто слова, а важная информация, от правильного принятия которой может зависеть здоровье и жизнь человека.

Профилактика полипов схожа с действиями, предохраняющими от рака кишечника. Рассмотрим основные инструкции в виде таблицы.

Таблица 1. Рекомендации для сохранения здоровья прямой кишки

Пройти обследования Исключить Добавить

Вовремя диагностировать заболевания ЖКТ	Алкоголь, особенно бутылочное суррогатное пиво	Витамины группы А, особенно бета-каротин
Ежегодно проходить диспансеризацию, в том числе проктолога	Крепкий кофе	Пробиотики и пребиотики
Для людей старшего возраста – ежегодно проходить анализ на скрытую кровь в кале	Сигареты	Растительную пищу
Раз в два-три года – профилактическое исследование эндоскопом толстой кишки.	Фастфуд, жирную и копчёную пищу, консервированные продукты	Кисломолочные продукты

Подведение итогов

Несложный список правил, которые являются основой для здорового образа жизни и будут полезны любому человеку, поможет в профилактике полипов. Не нужно дождаться проблемы, а тем более создавать её своими руками, злоупотребляя вредной пищей или отказываясь от любой активности. Если же болезнь произошла, не откладывайте визит к доктору.

Согласно медицинской статистике, каждый пятый запущенный полип может превратиться в раковую опухоль. Хотя бы только поэтому стоит обезопасить себя, и если не регулярно проходить осмотр у проктолога, то внимательно следить за состоянием своего здоровья.

Симптомы, описанные несколькими главами выше, должны стать причиной для незамедлительного посещения больницы

Не стоит бояться или стесняться врача, а также опасаться болезненной операции или длительной реабилитации. Современные малоинвазивные методики позволяют проводить лечение амбулаторно, в течение часа после хирургического вмешательства пациент может отправиться домой, а чуть позднее – приступить к работе или иным обязанностям и делам.

От своевременной диагностики и посещения проктолога будет зависеть благоприятный исход лечения полипов в прямой кишке. Советуем не затягивать и не позволять болезни приносить вам мучения и страхи. Выздоравливайте скорее!

Полипы, разрастающиеся в заднем проходе – это новообразования, имеющие доброкачественный характер. Чаще всего данная патология длительное время не вызывает у человека беспокойства, так как совершенно ничем себя не проявляет.

Причины появления

На сегодняшний день врачи затрудняются с четким ответом на вопрос о том, что служит причиной, по которой новообразования начинают разрастаться в заднем проходе.

Основной причиной на сегодняшний день называют воспалительные процессы, которые в течение длительного времени травмируют слизистую оболочку прямой кишки. Привести к развитию этих процессов могут:

• геморрой хронического течения;
• застойные явления в прямой кишке;
• энтерит;
• колит;
• патологии в перистальтике кишечника;
• дизентерия и др.

Помимо воспалительных процессов причиной, по которой формируются новообразования в области заднего прохода, называют генетические особенности. Иногда патология начинает закладываться еще в то время, когда ребенок находится в материнской утробе.

К другим факторам, провоцирующим развитие этой патологии, относят:

• неправильный подход к питанию;
• злоупотребление вредными привычками;
• гиподинамию (недостаток движения);
• влияние факторов экологии.

Разновидности

Существует обширная классификация, по которой можно разделить полипы заднего прохода на несколько видов. По типу ткани, из которой произошло формирование новообразования, выделяют следующие их разновидности:

• фиброзные – образуются из ткани соединительного характера, реже всего приводят к перерождению в злокачественный процесс;
• аденоматозные – образуются из ткани железистого типа, чаще всего становятся причиной формирования злокачественного новообразования, поэтому считаются предраковым состоянием;
• ворсинчатые – на фото выглядят, как множество сосочков ворсинчатого вида, из-за мягкости часто повреждается, из-за чего развивается кровотечение и болезненность, как симптомы;
• гиперпластический – состоит из эпителиальной ткани, в которой произошли нарушения деления, редко переходит в злокачественный процесс и часто ограничен небольшими размерами – до 5 мм, как видно на фото;
• смешанные полипы могут сочетать в себе несколько характерных типов ткани.

Также полипы можно разделить на несколько обширных групп, исходя из их количества и распространенности:

• одиночный полип;
• множественные полипы (располагаются небольшими группами во всех отделах толстого кишечника);
• диффузные полипы (поражают скоплениями большие пространства толстой кишки).

Симптоматика

Только врач-колопроктолог сможет точно определить есть ли у больного полипы в кишечнике

Симптомы, свидетельствующие о том, что в заднем проходе есть полипы, часто смазаны и недостоверны.

Симптомы редко проявляются полноценно, а их выраженность зависит от того, какие именно полипы заднего прохода развились в том или ином случае.

Часто полипы заднего прохода обнаруживают совершенно случайно при проведении каких-либо исследований по поводу других заболеваний, часто обнаружить полип удается на эндоскопическом фото.

Однако, несмотря на то, что симптомы могут быть не выражены, людям старше 40 лет рекомендуется проходить ежегодные обследования, чтобы диагностировать болезнь на ранних стадиях и начать ее лечение.

Своевременное лечение полипоза позволяет предотвратить такие осложнения, как перерождение доброкачественного новообразования в злокачественное, а также развитие непроходимости.

Симптомы, которыми могут проявляться полипы, разрастающиеся в заднем проходе, могут быть следующими:

• наличие кровянистых или слизистых выделений, появляющихся при акте дефекации;
• повышение температуры тела в том случае, если есть симптомы воспаления;
• частые застойные явления в прямой кишке или, напротив, поносы, для которых не удается подобрать лечение;
• боли в нижней части живота;
• выпадение шишек, напоминающих геморроидальные, которые можно увидеть даже на фото.

Схожесть полипов с геморроем осложняет диагностику и подбор методов терапии. Симптомы, появляющиеся в обоих случаях, идентичны, поэтому точно диагностировать заболевание по клинической картине невозможно.

Методики лечения

Лечение полипов нельзя проводить при помощи консервативной терапии, то есть лечение народными средствами и медикаментами недопустимо.

Единственное верное лечение – это удаление при помощи эндоскопических или хирургических методик.

Если полип заднего прохода расположен достаточно низко, лечение включает в себя удаление через анальное отверстие.

Если полип небольшой и выявлен высоко в толстой кишке, то лечение включает в себя удаление при помощи эндоскопической электроэксцизии (воздействие тока). Лечение крупных полипов осуществляется посредством их удаления из кишечника по частям.

Как только полип удален, его обязательно направляют на гистологическое исследование.

Лечение диффузного полипоза проводят при помощи удаления пораженной части кишечника.

Как отличить от геморроя

Как уже говорилось, новообразования заднего прохода длительное время не дают о себе знать. Подобное течение заболевания характерно и для геморроя, который также длительное время может ничем себя не проявлять.

Пациентам стоит иметь в виду, что самостоятельно дифференцировать эти заболевания, исходя только из симптоматики, невозможно.

При появлении каких-либо симптомов, характерных для геморроя или полипоза, необходимо обратиться к врачу за профессиональной диагностикой. Только при точном установлении патологии удастся подобрать правильное лечение.

Стоит также знать о том, что несмотря на схожесть симптомов заболевания различны по своей сути.

Геморрой представляет собой патологическое расширение вен, обеспечивающих кровоток в прямой кишке, в то время как полипы – это образования из эпителия, разрастающиеся в просвете кишечника.

По своим осложнениям полипоз гораздо опаснее, нежели геморрой, и это также стоит учитывать, решаясь на самодиагностику и прибегая к попыткам самолечения.

Геморрой не имеет свойства перерождаться в раковое новообразование, а вот многие виды полипов, напротив, имеют к этому склонность. Стоит внимательно относиться к своему здоровью и, если появляются подозрительные симптомы, не стеснятся обратиться за помощью к врачу.

Источник: women-land.ru