Дуральная артериовенозная фистула головного мозга

Дуральные артериовенозные фистулы являются редкими, аномальными переплетениями между артериями и венами в защитной мембране на внешней твердой оболочке головного мозга или спинного мозга. Эти аномальные кровеносные сосуды приводят к изменению нормального кровотока. Если объем отклоненного кровотока является большим, ткань, расположенная ниже по ходу ее течения, может не получить достаточное количество крови и кислорода.

Неестественно быстрый кровоток также может привести к аневризмам или разрыву в венах.

Это заболевание может быть вызвано травмой головы, инфекцией, хирургической операцией или сгустками крови в мозге, называемым тромбозом, или может быть врожденным дефектом.

Дуральные артериовенозные фистулы являются частью группы патологий, называемых артериовенозными мальформациями (АВМ). Некоторые фистулы опасны для жизни и могут вызывать головные боли, судороги или инсульты, если они разрываются. Другие доброкачественны и остаются незамеченными до тех пор, пока не будут обнаружены во время лечения прочих заболеваний.

Указанные патологии сосудистых заболеваний успешно лечатся командой из врачей, в которую входят неврологи, нейрохирурги и нейрорадиологи, которые являются специалистами по выявлению дуральных артериовенозных фистул и определении оптимального лечения, включая минимально инвазивные хирургические методы.

Признаки и симптомы

Симптомы дуральных артериовенозных фистул могут различаться в широких пределах, в зависимости от местоположения фистул. Некоторые фистулы не имеют никаких симптомов и не обнаруживаются до тех пор, пока больные не будут обследованы на наличие других неврологических или сосудистых заболеваний.

Некоторые из распространенных симптомов включают:

• Головные боли — Головные боли являются одними из наиболее распространенных симптомов со всеми типами дуральных артериовенозных фистул;
• Звон в ушах — необычный звон или жужжание в ушах может быть симптомом, особенно когда фистула расположена рядом с ухом. Некоторые больные слышат пульсирующий шум, вызванный кровотоком через фистулу.
• Симптомы, подобные инсультам — все типы дуральных артериовенозных фистул могут вызывать симптомы, подобные им, и судороги, если происходит их разрыв. Кровотечение в головном мозге является наиболее серьезным побочным эффектом и может привести к утрате постоянной трудоспособности или смертельному исходу.
• Проблемы со зрением. Когда фистула размещается рядом с глазом, больные часто жалуются на нарушение зрения, покраснение глаз и припухлость и заложенность синуса.

Диагностика

Следующие исследования могут быть использованы для диагностики дуральных артериовенозных фистул и определить их размер, местоположение, а также увидеть картину кровотока.

Церебральная ангиография. Этот рентгенологическое исследование показывает структуру кровеносных сосудов и является наиболее важным тестом при диагностике дуральных артериовенозных фистул. Безвредный краситель, видимый на рентгеновских лучах, вводится в артерию, которая поставляет кровь в мозг. Поскольку краситель течет через кровеносные сосуды в головной мозг, он будет показывать любые преграды или утечки.

Сканирование компьютерной томографии (КТ). Во время этого теста рентгеновские лучи используются для создания трехмерного изображения головного мозга и могут помочь обнаружить любые кровотечения или кровоизлияния. Для более точных изображений кровеносных сосудов выполняются церебральная ангиография и магнитно-резонансная ангиография (МРА).

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) — МРА использует магнитно-резонансную томографию для создания подробных изображений кровеносных сосудов. Используя сильное магнитное поле, он генерирует трехмерное изображение головного мозга для обнаружения, диагностики и помощи при лечении дуральных артериовенозных фистул и других сосудистых нарушений. В некоторых случаях краситель вводится внутривенно.

Лечение

Лечение дуральных артериовенозных фистул зависит от вовлеченных кровеносных сосудов. Для безопасного лечения патологий разработаны эндоваскулярные методы, которые являются минимально инвазивными процедурами, которые выполняются через кровеносные сосуды.

Подход, называемый эмболизацией, уменьшает приток крови к фистуле от окружающих сосудов. Во время этой процедуры фистула заполняется специально разработанными клеями или сферами, которые скрепляют сосуды.

Некоторые фистулы не могут быть полностью заблокированы эмболизацией и могут потребовать хирургического вмешательства, чтобы ликвидировать или закрыть их. В некоторых случаях врачи могут попытаться закрыть фистулу с помощью так называемой стереотаксической радиохирургии или процедуры гамма-ножа.

Варикоз исчез за 1 неделю и больше не появляется

У здорового человека ток крови осуществляется посредством артерий, из которых она попадает в капилляры. На обратном пути кровь по венам возвращается обратно в сердце. Таким образом, вены и артерии определенным образом соединены друг с другом, но не всегда такое соединение является физиологически правильным. Иногда развивается аномальное вхождение одного сосуда в другой, и называется такая патология артериовенозная фистула. Ее причиной может быть травма и ряд других событий или заболеваний, а лечение чаще всего сводится к проведению операции на сосуде.

Особенности заболевания

Артериовенозная фистула, или артериовенозный шунт (свищ) — формирование прямого соединения вены и артерии на каком-либо участке кровеносной системы без участия капилляров. Такая патология может быть врожденной или приобретенной, причем иногда создается намеренно (например, при необходимости проведения гемодиализа). Итогом наличия фистулы становится тот факт, что артериальная кровь течет прямо в вены. Со временем артерио-венозная фистула может расти в размерах. Те образования, которые появились из-за травмы или оперативного вмешательства, подлежат срочному лечению оперативным путем.

Артериовенозный свищ является довольно редким заболеванием. Он может иметь разные области локализации:

1. Дуральная фистула — образование твердой оболочки головного мозга. Этот тип патологии часто признается разновидностью артериовенозных мальформаций.
2. Спинальные фистулы — находятся в области спинного мозга.
3. Шунты верхних и нижних конечностей.
4. Легочные фистулы (между аортой и легочной артерией).
5. Фистулы подключичной артерии.
6. Фистулы брюшной полости и т.д.

Дуральные фистулы чаще диагностируются у женщин, спинальные фистулы — у мужчин.

Эти два типа патологии считаются наиболее опасными для человека. Так как короткое сообщение между веной и артерией ведет к возрастанию скорости кровотока, в конечном счете, развивается венозный застой, усиление нагрузки на сердце и развитие хронической сердечной недостаточности.

Венозный застой в простате, как правило, больше свойственен пожилым мужчинам, но также может встречаться и у молодых.

Классификация заболевания такова:

• прямые (вена и артерия прилегают непосредственно друг к другу);
• непрямые (вена и артерия разделяются аневризматическим мешком).

Кроме того, выделяют следующие типы заболевания:

• генерализованная форма, или множественные фистулы — поражен большой сегмент конечности или другого участка организма;
• локализованная форма — одно кавернозное образование или полостное соединение вены и артерии в одной из областей кровеносной системы. Часто комбинируется с другими пороками развития организма.

Причины артериовенозной фистулы

Непосредственные причины появления врожденных артериовенозных шунтов не ясны. Тем не менее, у новорожденных детей такие проблемы встречаются относительно редко, в основном, при различных генетических отклонениях и наследственных заболеваниях. По большей части патология является приобретенной. Ее могут спровоцировать следующие факторы:

• ножевое или пулевое ранение;
• черепно-мозговая травма;
• перенесенная операция, которая привела к травме вены и артерии, расположенных рядом;
• перфорация аневризмы в вену, сопровождающую артерию;
• пробная биопсия головного мозга;
• артериовенозное лигирование;
• синус-тромбоз;
• тяжелое инфекционное заболевание головного или спинного мозга;
• опухоли головного мозга.

Нередко шунт появляется сразу после травмирования сосудов и сопровождается сильным отеком пораженной зоны, так как кровь начинает попадать в мягкие ткани без затекания в капиллярное русло. Искусственно создаются фистулы для проведения гемодиализа, причем в области их создания может появиться рубцовый стеноз.

Симптоматика болезни

Многие образования не проявляют себя клинически на ранних стадиях развития. Тем не менее, ухудшение состояния здоровья все-таки имеет место при любом типе шунта. Симптоматика при этом сильно зависит от места расположения патологии, а также от объема поступающей в систему вен крови. Если фистула находится в головном мозге, ее проявления таковы:

• шум;
• пульсация в ушах;
• неприятные ощущения в районе лба;
• головная боль;
• нарушения зрения;
• нистагм;
• покраснение глаз;
• тошнота;
• при разрыве фистулы — головокружение, рвота, сильнейшая головная боль, парезы, параличи и т.д.

Когда свищ локализован в области аорты, наблюдаются такие симптомы, как высокий пульс, большая разница между систолическим и диастолическим давлением, трудности с переносимостью даже минимальных физических нагрузок, прогрессирующая сердечная недостаточность. Шунты на конечностях проявляют себя расширением и пульсированием вен под кожей, отечностью руки или ноги, локальным покраснением. Если патология появляется в легких, наблюдается отхождение мокроты с кровью, носовые кровотечения, нарушения дыхания, утолщение пальцев рук и их посинение. Фистула на лице обычно прилегает к коже и придает лицу красный оттенок, отечность, бугристость.

Осложнениями фистул разных форм локализации могут быть:

• трофические нарушения кожи ниже шунта;
• варикозное расширение вен и тромбофлебит;
• тромбоз и тромбоэмболия; Ознакомьтесь с таблицей риска тромбоэмболических осложнений
• сердечная недостаточность;
• вторичные бактериальные осложнения;
• ухудшение кровоснабжения головного мозга;
• аневризмы;
• внутричерепное кровоизлияние;
• смерть.

Проведение диагностики

Своевременная постановка диагноза очень важна, особенно, если речь идет о дуральной фистуле. При осмотре врач обращает внимание на жалобы пациента, визуально заметные изменения на коже, а также проводит ряд физикальных исследований, в том числе — выслушивание стетоскопом для выявления диастолического шума в пораженной вене. Инструментальные обследования при подозрении на аретриовенозный свищ могут быть следующими:

1. МРТ или КТ, в том числе с контрастированием — неинвазивные методы, позволяющие установить диагноз. В некоторых случаях их информативность является недостаточной, например, снимки не дают точных данных об особенностях строения мелкой фистулы.
2. УЗИ и допплерометрия — необходимы для уточнения направления кровотока, его скорости.
3. Ангиография — самый информативный метод исследования всех сосудистых патологий. Является инвазивным исследованием, так как предполагает подведение гибкой трубки через систему артерий непосредственно к фистуле и введение контрастного вещества. После этого выполняется рентгеновский снимок. Именно после ангиографии можно планировать оперативное вмешательство по поводу удаления свища.

Методы лечения

Иногда специалисты принимают решение не проводить хирургическое вмешательство, а занять выжидательную тактику. Это касается тех фистул, которые имеют небольшие размеры и не оказывают влияния на работу сердца и других жизненно важных органов. В таком случае больному назначается консервативная терапия курсами:

• лекарства от головной боли;
• НПВП;
• противосудорожные препараты;
• лекарства для улучшения сосудистого тонуса;
• ангиопротекторы и т.д.

Как и в лечении других сосудистых мальформаций, артериовенозные фистулы можно устранять путем методов открытой хирургии, малоинвазивных методик — лазера, радиохирургии, эндоваскулярного лечения. Лазерная коагуляция фистул применяется при их наружной локализации (например, на верхних или нижних конечностях). Когда свищ расположен недалеко от головного мозга или глаз, лазерная коагуляция нежелательна к выполнению в связи с риском повреждения здоровых тканей и развития осложнений.

В последнее время очень популярен метод эндоваскулярной эмболизации. Это вмешательство применяется для устранения тех фистул, которые имеют небольшие размеры, либо недоступны для проведения традиционной операции.

При помощи тонкой трубки врач вводит катетер в бедренную вену и протягивает его до непосредственного места локализации проблемы, после чего в область соединения вены и артерии внедряется специальное клейкое вещество. В результате происходит уменьшение притока крови к свищу, так как просвет сосудов уменьшается. После данной операции возможен рецидив заболевания, так как непосредственного удаления фистулы не происходит.

Классические операции на сосудах заключаются в рассечении места соединения вены и артерии. Если фистула находится в головном мозге или области спинного мозга, то, несмотря на высокую эффективность, вмешательство всегда сопряжено с риском для жизни и здоровья пациента. Особенно опасна операция на полости черепа, подразумевающая трепанацию коробки и проведение различных манипуляций вблизи от важнейших структур мозга.

Метод радиохирургии является неинвазивным способом лечения фистул разной локализации, который особенно эффективен при наличии дуральной фистулы. Технология может включать две методики — гамма-нож и более совершенный кибер-нож. Они подразумевают направленное облучение свища большими дозами радиации, в то время, как здоровые ткани получают совершенно неопасную дозу облучения. Все действия проводятся без анестезии, так как не причиняют неприятных ощущений. Постепенно фистула начинает склерозироваться, и в течение нескольких месяцев она выключается из кровотока. Данный способ лечения стал настоящим спасением для пациентов с дуральными фистулами, которые не доступны для оперативного вмешательства, и позволяет устранить до 85% таких образований.

Профилактические меры

Предупредить возникновение врожденной фистулы не представляется возможным. Профилактические меры относительно приобретенных свищей сводятся к недопущению травм и ранений, проведению биопсии и оперативных вмешательств только у специалистов с высокой квалификацией.

Вы – одна из тех миллионов женщин, которая борется с варикозом?

А все ваши попытки вылечить варикозное расширение вен не увенчались успехом?

И вы уже задумывались о радикальных мерах? Оно и понятно, ведь здоровые ноги — это показатель здоровья и повод для гордости. Кроме того, это как минимум долголетие человека. А то, что человек, защищенный от заболеваний вен выглядит моложе – аксиома не требующая доказательств.

Поэтому мы рекомендуем прочитать историю нашей читательницы Ксении Стриженко о том, как она вылечила вырикоз Читать статью >>

Спинальная дуральная артериовенозная фистула (СДАВФ​) является наиболее распространенным типом сосудистой мальформации спинного мозга и составляет

70% всех поражений.

Эпидемиология

Пик заболеваемости приходится на 5 и 6 декады жизни, мужчины болеют чаже чем женщины [2].

Клинические проявления

Спинальные дуральные артериовенозные фистулы могут вызывать симптомы венозной гипертензии и застоя с отеком спинного мозга. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются прогрессирующая боль, слабость в нижних конечностях или нарушения чувствительности. Может встречаться дисфункция сфинктеров. Начало заболевания постепенное с прогрессированием клиники в течении нескольких лет. Между началом заболевания и постановкой диагноза может проходить достаточно большое время. Кровоизлияния встречаются очень редко, но все же описываются, СДАФ может являтся причиной субарахноидального кровоизлияния [2,7].

Патология

Спинальные дуральные артериовенозные фистулы являются разновидностью артериовенозных мальформаций (АВМ) и характеризуются образованием патологического соустья между артериями и венами твердой оболочки дурального кармана. В 85% СДАФ имеет единственную трандуральную питающую артерию, однако в оставшися 15% могут встречаться как множественные питающие артерии как на одном так и на нескольких уровнях позвоночного столба, как одно- так и двусторонние [2].

Прямой артериальный ток в венозную систему повышает давления в венозном сплетении, которое не имеет клапанов. Корональное венозное сплетение расширяется, венозный дренаж от спинного мозга снижается приводя к венозному застою и интрамедуллярному отеку. В результате может развиваться ишимия спинного мозга, и, в конечном итоге, инфаркт. Около 60% спинальных дуральных артериовенозных фистул спонтанные, оставшиеся — результат травмы [3].

Диагностика

МРТ спинного мозга

Типичным признаком является увеличение спинного мозга в нижне-грудном отделе и в области конуса, отмечается изменение МР сигнала на многих уровнях. Уровни распространения и сигнальные характеристики не кореллируют с уровнем фистулы.

Сигнальные характеристики

• T1: промежуточный гипоинтенсивный МР сигнал и выпадение потока в области поверхности спинного мозга
• T2

• диффузное повышение интенсивности МР сигнала на разных уровнях (отек). Независимо от локализации фистулы, повышение сигнала от спинного мозга на Т2 изображениях встречается до 90% случаев, за счет вертикального положения тела. Исключение составляютс СДАФ верне-шейного отдела (С1-С2), которые часто дренируются интракраниально и чаще проявляются в виде субарахноидального кровоизлияния [5]
• T2 гипоинтенсивный сигнал на периферии спинного мозга обусловлен наличием дезоксигемоглобина в капиллярах мягкой мозговой оболочки [5]
• обычно, но не всегда, встречаются вихревидные интрадуральные артефакты выпадения потока вдоль задних отделов спинного мозга, протяженностью, зачастую, более трех сегментов. При значительном отеке спинного мозга, сдавление вен за счет объемного воздействия нивелируют данный эффект при визуализации [5]
• сосуды могут быть расширены формируя картину фестончатости поверхности спинного мозга

T1 с парамагнетиками

пятнистое интрамедуллярное усиление интенсивности МР сигнала за счет нарушения целостности гемато-энцефалического барьера в результате хронической ишемии или пропотевания капиляров (развивающегося вторично к венозной гипертензии)

вихревидное усиление вен в области поверхности спинного мозга

МР-ангиография с парамагнетиками

позволяет определить уровень вистулы для прицельного выполнения селективной ангиографии

КТ-ангиография

Применяется при наличии противопоказании к МРТ:

• КТ ангиография: позволяет локализовать фистулу в 75% случаев [5]
• КТ миелография: позволяет визуализировать извитые дефекты наполнения за счет расширенных вен [5]

Селективная ангиография

Селективная рентгенговская ангиография считается золотым стандартом в диагностике СДАВФ, однако необходимо помнить о потенциальном риске ятрогенной диссекции сосудов, которая может привести к ишемии спинного мозга. Расположение фистулы может не только не совпадать с топически уровнем, но и находиться на несколько уровней выше или ниже. Полноценная ангиография включает двустороннюю катетеризацию [8]:

• межреберных артерий
• поясничных артерий
• срединной и боковых крестцовых артерий
• позвоночных артерий
• восходящих шейных артерий
• в случае негативных результатов обследования предыдущих бассейнов возможно понадобиться рассмотреть необходимость оценки

• восходящей глоточной артерии
• менинго-гипофизарный (задний каротидно-пещеристый) ствол
• средней менингеальной артерии
• затылочной артерии

Дифференциальный диагноз

• интрамедуллярная опухоль
• артефакт от движения ЦСЖ

• типично визуализируется в субарахноидальном пространстве дорсальнее спинного мозга
• отсутствуют изменения МР сигнала от спинного мозга

артериовенозная мальформация

часто сочетается с кровоизлиянием

острое начало

сопровождаются кровоизлияниями

одинаково встречаются у мужчин и женщин

выявляются на 3 ей декаде жизни

Литература

1. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology. Lippincott Williams & Wilkins. (2007) ISBN:0781761352.
2. Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology, the requisites. Mosby Inc. (2003) ISBN:032300508X.
3. Osborn AG. Diagnostic neuroradiology. Mosby Inc. (1994) ISBN:0801674867.
4. Morris JM. Imaging of dural arteriovenous fistula. (2012) Radiologic clinics of North America. 50 (4): 823-39. doi:10.1016/j.rcl.2012.04.011 — Pubmed
5. Lev N, Maimon S, Rappaport ZH, Melamed E. Spinal dural arteriovenous fistulae—a diagnostic challenge. (2001) The Israel Medical Association journal : IMAJ. 3 (7): 492-6. Pubmed
6. Kai Y, Hamada J, Morioka M, Yano S, Mizuno T, Kuratsu J. Arteriovenous fistulas at the cervicomedullary junction presenting with subarachnoid hemorrhage: six case reports with special reference to the angiographic pattern of venous drainage. (2005) AJNR. American journal of neuroradiology. 26 (8): 1949-54. Pubmed
7. Jellema K, Tijssen CC, van Gijn J. Spinal dural arteriovenous fistulas: a congestive myelopathy that initially mimics a peripheral nerve disorder. (2006) Brain : a journal of neurology. 129 (Pt 12): 3150-64. doi:10.1093/brain/awl220 — Pubmed
8. Rangel-Castilla L, Holman PJ, Krishna C, Trask TW, Klucznik RP, Diaz OM. Spinal extradural arteriovenous fistulas: a clinical and radiological description of different types and their novel treatment with Onyx. (2011) Journal of neurosurgery. Spine. 15 (5): 541-9. doi:10.3171/2011.6.SPINE10695 — Pubmed

Dr Sara Wein et al. Spinal dural arteriovenous fistula. Radiopedia

Источник: women-land.ru