Посттромботический синдром нижних конечностей

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) – это хроническая и тяжело излечимая венозная патология, которая вызывается тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Эта сложно протекающая форма хронической венозной недостаточности проявляется выраженными отеками, трофическими нарушениями кожного покрова и вторичным варикозным расширением вен. По данным статистики, ПТФС наблюдается у 1-5% населения планеты, впервые проявляется через 5-6 лет после первого эпизода глубокого тромбоза вен нижних конечностей и наблюдается у 28% пациентов с венозными заболеваниями.

Причины

Основной причиной развития ПТФС является тромб, который образовывается в глубоких венах. В большинстве случаев тромбоз любых вен заканчивается частичным или полным лизисом тромба, но в тяжелых случаях сосуд полностью облитерируется и наступает полная венозная непроходимость.

Начиная со 2-3 недели образования тромба происходит процесс его рассасывания. В результате его лизиса и воспалительного процесса в сосуде на венозной стенке появляется соединительная ткань. В дальнейшем вена утрачивает клапанный аппарат и становится похожа на склерозированную трубку. Вокруг такого деформированного сосуда формируется паравазальный фиброз, который сдавливает вену и приводит к повышению внутривенозного давления, рефлюксу крови из глубоких вен в поверхностные и тяжелым нарушениям венозного кровообращения в нижних конечностях.

Эти необратимые изменения в 90 % случаев оказывают свое негативное влияние на лимфатическую систему и уже через 3-6 лет приводят к посттромбофлебитическому синдрому. У больного появляются выраженные отеки, венозная экзема, склерозирование кожи и подкожно-жировой клетчатки. В случае осложнений на пораженных тканях образовываются трофические язвы.

Клинические формы посттромбофлебитического синдрома

В зависимости от наличия и выраженности тех или иных симптомов, посттромбофлебитический синдром может протекать в следующих формах:

В течении посттромбофлебического синдрома наблюдается две стадии:

• I – окклюзия глубоких вен;
• II – реканализация и восстановление кровотока по глубоким венам.

По степени нарушений гемодинамики выделяют такие стадии:

Основные симптомы

Больной, заметив у себя какие-либо из нижеперечисленных симптомов, должен незамедлительно обратиться к врачу для проведения всестороннего обследования, уточнения диагноза и назначения курса лечения:

1. Образование на поверхности кожи ног бугорков на отдельных участках вен, сеточек и сосудистых звездочек.
2. Длительные и выраженные отеки.
3. Ощущение быстрой утомляемости и тяжести в ногах.
4. Эпизоды судорог.
5. Снижение чувствительности в нижних конечностях.
6. Ощущения онемения и «ватных» ног, усиливающиеся при ходьбе или длительном пребывании в положении стоя.

Клиническая картина

В большинстве случаев отечный синдром при ПТФС напоминает своим течением отеки, которые наблюдаются при варикозной болезни. Он может развиваться вследствие нарушения оттока жидкости из мягких тканей, нарушения циркуляции лимфы или из-за напряжения мышц и увеличения их в размере. Около 12% пациентов с тромбозом глубоких вен наблюдают этот симптом уже через год после начала заболевания, а по истечении периода в шесть лет эта цифра достигает 40-50%.

Больной начинает замечать, что кожа в области голени становятся припухлой к концу дня. При этом большая отечность наблюдается на левой ноге. Далее отек может распространяться на область лодыжки или бедра. Пациенты часто отмечают, что не могут застегнуть молнию на сапоге и обувь начинает сдавливать ногу (особенно к вечеру), а после нажатия пальцем на область припухлости на коже остается ямка, которая длительное время не расправляется. При ношении носков или гольфов с плотной резинкой на ноге остаются следы.

Утром, как правило, отечность уменьшается, но полностью не исчезает. Больной постоянно ощущает тяжесть, скованность и усталость в ногах, а при попытке «потянуть» ногу появляется ноющая и тупая боль распирающего характера, усиливающаяся при длительном нахождении в одной позе. При возвышенном положении нижней конечности боль стихает.

Иногда появление боли сопровождается судорогой. Особенно часто это наблюдается при длительной ходьбе, в ночное время или при длительном нахождении в неудобной позе. В некоторых случаях больной не наблюдает боли и ощущает ее только при прощупывании ноги.

У 60-70% больных с прогрессирующим посттромбофлебитическим синдромом наблюдается повторное развитие варикозной болезни. В большинстве случаев расширяются боковые глубокие вены главных венозных стволов стопы и голени, а расширение структуры стволов большой и малой подкожной вены наблюдается намного реже. По данным статистики, у 10% больных с посттромбофлебитическим синдромом наблюдаются трофические язвы, которые чаще локализируются на внутренней стороне лодыжек или на голени. Их появлению предшествуют заметные трофические нарушения кожного покрова:

• кожа темнеет и гиперпигментируется;
• появляются уплотнения;
• в глубоких слоях подкожно-жировой клетчатки и на поверхности кожи наблюдаются признаки воспаления;
• перед появлением язвы определяются белесые участки атрофированных тканей;
• трофические язвы часто вторично инфицируются и протекают длительно.

Диагностика

Для диагностики посттромбофлебитического синдрома, наряду с проведением осмотра больного и ряда функциональных проб (Дельбе-Пертеса, Пратта и др.), применяется методика ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием кровотока. Именно этот метод исследования позволяет врачу с высокой точностью определять пораженные вены, выявлять наличие тромбов и непроходимость сосудов. Также специалист может определить работоспособность клапанов, скорость кровотока в венах, наличие патологического кровотока и оценить функциональное состояние сосудов.

При выявлении поражения подвздошных или бедренных вен больному показано выполнение тазовой флебографии или флебосцинтиграфии. Также для оценки характера нарушения гемодинамики больным с ПТФС может быть показана окклюзионная плетизмография и ультразвуковая флюометрия.

Лечение

Посттромбофлебический синдром и сопутствующая ему хроническая венозная недостаточность не поддаются полному излечению. Основные цели лечения направлены на максимальное замедление прогрессирования заболевания. Для этого могут применяться:

• компрессионная терапия: ношение компрессионного белья и бинтование конечности эластичными бинтами для устранения венозной гипертензии;
• коррекция образа жизни: достаточная двигательная активность, отказ от вредных привычек и коррекция пищевого рациона;
• медикаментозная терапия: прием лекарственных препаратов, которые способны улучшать состояние венозных стенок, способствуют устранению воспалительного процесса и препятствуют образованию тромбов;
• препараты для местного лечения: применение мазей, кремов и гелей, способствующих заживлению трофических язв и нормализации кровообращения;
• физиотерапия: способствует нормализации кровообращения в конечности и улучшает обменные процессы в коже;
• хирургическое лечение: направлено на предотвращение эмболизации тромбов и распространение патологического процесса на другие венозные сосуды, как правило, при ПТФС применяются методики радикальных операций.

Консервативное лечение применяется при благоприятной динамике заболевания и наличии противопоказаний к выполнению хирургической операции.

Компрессионная терапия

Пациентам с хронической венозной недостаточность и трофическими язвами рекомендуется на протяжении всего лечения использовать бинтование конечности эластичными бинтами или носить компрессионные гольфы, трико или колготы. Эффективность компрессионной терапии подтверждается многолетними клиническими испытаниями: у 90% больных ее длительное применение позволяет добиваться улучшения состояния вен конечности, а у 90-93% пациентов с трофическими язвами наблюдается более быстрое заживление поврежденных участков кожи.

Как правило, на первых этапах заболевания больному рекомендуется применять для бинтования эластичные бинты, которые позволяют поддерживать необходимый в каждом данном клиническом случае уровень компрессии. По мере стабилизации состояния пациента врач рекомендует ему ношение компрессионного трикотажа (чаще гольфы).

При показаниях к использованию компрессионного трикотажа III класса больному может рекомендоваться использование специального комплекта Saphenmed ucv., который состоит из двух гольфов, создающих на уровне лодыжки суммарное давление покоя в 40 мм. В структуру материала внутреннего чулка входят растительные составляющие, способствующие более быстрому течению регенеративных процессов и оказывающие тонизирующее воздействие на вены. Их применение удобно и тем, что изделия легко одеваются, и один из гольфов может сниматься на период ночного сна для уменьшения дискомфортных ощущений.

Иногда ношение повязок из эластичных бинтов или изделий из компрессионного трикотажа причиняет больному значительный дискомфорт. В таких случаях врач может рекомендовать пациенту наложение бандажа из специальных цинкосодержащих нерастяжимых бинтов от немецкого производителя Varolast. Они способны создавать низкую компрессию в состоянии покоя и высокую в состоянии двигательной активности. Это полностью устраняет ощущения дискомфорта, которое может наблюдаться при использовании обычных компрессионных средств, и гарантирует устранение стойких венозных отеков. Также бинты Varolast с успехом применяются для лечения открытых и долго незаживающих трофических язв. В их состав входит цинковая паста, которая оказывает стимулирующее воздействие на ткани и ускоряет процесс их регенерации.

При тяжелом течении посттромбофлебитического синдрома, прогрессирующей венозной лимфедеме и долго заживающих трофических язвах для компрессионной терапии может применяться методика пневматической интермиттирующей компрессии, которая проводится при помощи специального аппарата, состоящего из ртутных и воздушных камер. Это приспособление создает интенсивную последовательную компрессию на различные участки нижней конечности.

Коррекция образа жизни

Всем больным с посттромбофлебитическим синдромом рекомендуется соблюдение таких правил:

1. Регулярное диспансерное наблюдение у флеболога или сосудистого хирурга.
2. Ограничение физической нагрузки и рациональное трудоустройство (не рекомендуется работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, тяжелый физический труд, работа в условиях пониженной и повышенной температуры).
3. Отказ от вредных привычек.
4. Занятия ЛФК с дозированием физической нагрузки в зависимости от рекомендаций врача.
5. Соблюдение диеты, подразумевающей исключение из рациона продуктов и блюд, которые способствуют сгущению крови и вызывают поражение сосудов.

Медикаментозная терапия

Для лечения хронической венозной недостаточности, которая сопровождает посттромбофлебитический синдром, применяются лекарственные средства, способствующие нормализации реологических показателей и микроциркуляции крови, защите сосудистой стенки от повреждающих факторов, стабилизации лимфодренажной функции и предотвращению выхода активированных лейкоцитов в окружающие мягкие ткани. Медикаментозная терапия должна проводиться курсами, длительность которых составляет около 2-2,5 месяцев.

Российские флебологи рекомендуют схему терапии, состоящую из трех последовательных этапов. На I этапе, длительность которого составляет около 7-10 дней, используются препараты для парентерального введения:

• дезагреганты: Реополиглюкин, Трентал, Пентоксифиллин;
• антиоксиданты: витамин В6, Эмоксипин, Токоферол, Милдронат;
• нестероидные противовоспалительные препараты: Кетопрофен, Реопирин, Диклоберл.

В случае образования трофических гнойных язв больному, после проведения посевов на флору, назначаются антибактериальные препараты.

На II этапе терапии, наряду с антиоксидантами и дезагрегантами, больному назначают:

• репаранты: Солкосерил, Актовегин;
• поливалентные флеботоники: Детралекс, Вазокет, Флебодиа, Гинкор-форт, Антистакс.

Длительность этого этапа лечения определяется индивидуальными клиническими проявлениями и составляет от 2 до 4 недель.

На III этапе медикаментозной терапии больному рекомендуется прием поливалентных флеботоников и различных препаратов для местного применения. Длительность их приема составляет не менее 1,5 месяцев.

Также в схему лечения могут включаться легкие фибринолитики (Никотиновая кислота и ее производные), мочегонные и средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (Аспирин, Дипиридамол). В случае трофических нарушений рекомендуются антигистаминные препараты, АЕвит и Пиридоксин, а при наличии признаков дерматита и аллергических реакций – консультация дерматолога для назначения дальнейшего лечения.

Препараты для местного лечения

Наряду с препаратами для внутреннего применения, при лечении посттромбофлебитического синдрома активно применяются средства для местного воздействия в виде мазей, кремов и гелей, оказывающих противовоспалительное, флебопротекторное или антитромботическое действие:

• Гепариновая мазь;
• мазевые формы Троксерутина и Рутозида;
• Лиотон;
• Венобене;
• Индовазин;
• Венитан;
• Троксевазин;
• Венорутон;
• Цикло 3 крем и др.

Препараты с различным действием должны применяться с определенными интервалами в течение дня. Средство необходимо наносить на предварительно очищенную кожу легкими массажными движениями несколько раз в сутки.

Физиотерапия

На разных этапах лечения посттромбофлебитического синдрома могут применяться различные физиотерапевтические процедуры:

• для тонизации вен: внутриорганный электрофорез с применением венотоников;
• для уменьшения лимфостаза: сегментарная вакуумтерапия, электрофорез с протеолитическими ферментами, лимфодренажный массаж, НЧ-магнитотерапия;
• для дефибротизации: электрофорез с дефиброзирующими препаратами, йодобромные и радоновые лечебные ванны, ультразвуковая терапия, пелоидотерапия;
• для коррекции вегетативной нервной системы: СУФ-облучение, диадинамотерапия, ВЧ-магнитотерапия;
• для ускорения регенерации тканей: НЧ-магнитотерапия, местная дарсонвализация;
• для гипокоагулирующего эффекта: электрофорез с антикоагулирующими препаратами, лазеротерапия с инфракрасным облучением, сероводородные и хлоридно-натриевые ванны;
• для стимуляции мышечного слоя венозных стенок и улучшения гемодинамики: импульсная магнитотерапия, амплипульстерапия, диадинамотерапия;
• для устранения гипоксии тканей: оксигенобаротерапия, озоновые ванны.

Хирургическое лечение

Для лечения посттромбофлебитического синдрома могут применяться различные виды хирургических операций, а показания к той или иной методике определяются строго индивидуально в зависимости от клинических и диагностических данных. Среди них наиболее часто проводятся вмешательства на коммуникантных и поверхностных венах.

В большинстве случаев назначение хирургического лечения может выполняться после восстановления кровотока в глубоких, коммуникантных и поверхностных венозных сосудах, которое наблюдается после их полной реканализации. В случае незавершенной реканализации глубоких вен проведение операции на подкожных венах может приводить к существенному ухудшению состояния здоровья больного, т. к. во время вмешательства устраняются коллатеральные пути венозного оттока.

В некоторых случаях, для восстановления пораженных и разрушенных венозных клапанов может применяться методика Псатакиса по созданию в подколенной вене экстравазального клапана. Ее суть заключается в имитации своеобразного вентильного механизма, который во время ходьбы сдавливает пораженную подколенную вену. Для этого во время вмешательства хирург выкраивает из сухожилия тонкой мышцы узкую полоску с ножкой, проводит ее между подколенной веной и артерией и фиксирует к сухожилию двуглавой мышцы бедра.

При поражении окклюзией подвздошных вен может проводиться операция Пальма, которая подразумевает создание надлобкового шунта между пораженной и нормально функционирующей веной. Также при необходимости усиления объемного венозного кровотока данная методика может дополняться наложением артериовенозных фистул. Главным недостатком операции Пальма является высокий риск повторного тромбирования сосудов.

В случае окклюзии вен в бедренно-подколенном сегменте, после удаления пораженной вены может выполняться шунтирование удаленного участка аутовенозным трансплантатом. При необходимости, для устранения рефлюкса крови, могут проводиться вмешательства, которые направлены на резекцию реканализированных вен.

Для устранения венозной гипертензии, застоя крови и ретроградного кровотока при расширении подкожных и завершившейся реканализации глубоких вен больному может рекомендоваться выполнение такой операции выбора, как сафенэктомия с перевязкой коммуникантных вен по Коккету, Фелдеру или Линтону. После выписки пациента, перенесшего такое хирургическое вмешательство, из стационара больной должен постоянно проходить профилактические курсы медикаментозного и физиотерапевтического лечения, носить компрессионный трикотаж или выполнять бинтование ног эластичными бинтами.

Большинство флебологов и ангиохирургов считают основной причиной развития посттромбофлебитического синдрома несостоятельность поврежденного клапанного аппарата вен. В связи с этим уже многие годы ведутся разработки и клинические испытания новых методик корригирующего хирургического лечения венозной недостаточности, которые направлены на создание искусственных вне- и внутрисосудистых клапанов.

В настоящее время предложено множество способов по коррекции сохранившихся пораженных венозных клапанов, а при невозможности восстановления существующего клапанного аппарата может выполняться трансплантация здоровой вены с клапанами. Как правило, эта методика применяется для реконструкции сегментов подколенной или большой подкожной вены, а в качестве материала для пересадки берется участок подмышечной вены с клапанами. Успешно данная операция завершается примерно у 50% пациентов с посттромбофлебитическим синдромом.

Также для восстановления клапана подколенной вены может применяться экстравазальный корректор Веденского, представляющий собой спираль из фторопласта, меандровые спирали из нитинола, лигатурный способ и интравенозная вальвулопластика. Пока эти методы хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома находятся в стадии разработки и не рекомендованы для широкого применения.

Посттромбофлебитическая болезнь – это хроническое затруднение венозного оттока из нижних конечностей, развивающееся после перенесенного тромбоза глубоких вен. Клинически посттромбофлебитическая болезнь может проявиться через несколько лет после перенесенного острого тромбоза. У пациентов возникает распирающее чувство в пораженной конечности и мучительные ночные судороги, образуется кольцевидная пигментация и отечность, которая со временем приобретает фиброзную плотность. Диагностика посттромбофлебитической болезни основывается на анамнестических данных и результатах УЗДГ вен нижних конечностей. Нарастающая декомпенсация венозного кровообращения служит показанием к хирургическому лечению.

МКБ-10

Причины

При тромбозе в просвете сосуда образуется тромб. После стихания острого процесса тромботические массы частично подвергаются лизированию, частично замещаются соединительной тканью. Если преобладает лизис, происходит реканализация (восстановление просвета вены). При замещении соединительнотканными элементами наступает окклюзия (исчезновение просвета сосуда).

Восстановление просвета вены всегда сопровождается разрушением клапанного аппарата в месте локализации тромба. Поэтому, независимо от преобладания того или иного процесса, исходом флеботромбоза становится стойкое нарушение кровотока в системе глубоких вен.

Повышение давления в глубоких венах приводит к расширению (эктазии) и несостоятельности перфорантных вен. Кровь из системы глубоких вен сбрасывается в поверхностные сосуды. Подкожные вены расширяются и тоже становятся несостоятельными. В результате в процесс вовлекаются все вены нижних конечностей.

Депонирование крови в нижних конечностях вызывает микроциркуляторные нарушения. Нарушение питания кожи приводит к образованию трофических язв. Движение крови по венам в значительной степени обеспечивается сокращением мышц. В результате ишемии сократительная способность мышц ослабевает, что приводит к дальнейшему прогрессированию венозной недостаточности.

Классификация

Выделяют два варианта течения (отечная и отечно-варикозная формы) и три стадии посттромбофлебитической болезни.

1. преходящие отеки, «синдром тяжелых ног»;
2. стойкие отеки, трофические расстройства (нарушения пигментации кожи, экзема, липодерматосклероз);
3. трофические язвы.

Симптомы

Первые признаки посттромбофлебитической болезни могут появиться через несколько месяцев или даже лет после острого тромбоза. На ранних стадиях пациенты предъявляют жалобы на боли, чувство распирания, тяжести в пораженной ноге при ходьбе или стоянии. При лежании, придании конечности возвышенного положения симптомы быстро уменьшаются. Характерным признаком посттромбофлебитической болезни являются мучительные судороги в мышцах больной конечности по ночам.

Современные исследования в области клинической флебологии показывают, что в 25% случаев посттромбофлебитическая болезнь сопровождается варикозным расширением поверхностных вен пораженной конечности. Отеки различной степени выраженности наблюдаются у всех больных. Через несколько месяцев после развития стойких отеков появляются индуративные изменения мягких тканей. В коже и подкожной клетчатке развивается фиброзная ткань. Мягкие ткани становятся плотными, кожа спаивается с подкожной клетчаткой и утрачивает подвижность.

Характерным признаком посттромбофлебитической болезни является кольцевидная пигментация, которая начинается над лодыжками и охватывает нижнюю треть голени. В последующем в этой области часто развиваются дерматиты, сухая или мокнущая экзема, а в поздние периоды болезни возникают плохо заживающие трофические язвы.

Течение посттромбофлебитической болезни может быть различным. У одних больных заболевание в течение долгого времени проявляется слабо или умеренно выраженной симптоматикой, у других быстро прогрессирует, приводя к развитию трофических расстройств и стойкой утрате трудоспособности.

Диагностика

При подозрении на посттромбофлебитическую болезнь врач выясняет, страдал ли пациент тромбофлебитом. Некоторые пациенты с тромбофлебитом не обращаются к флебологу, поэтому при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на эпизоды выраженного продолжительного отека и чувства распирания пораженной конечности.

Для подтверждения диагноза проводится УЗДГ вен нижних конечностей. Для определения формы, локализации поражения и степени гемодинамических нарушений применяется радионуклеоидная флебография, ультразвуковое ангиосканирование и реовазография нижних конечностей.

Лечение посттромбофлебитической болезни

В течение адаптационного периода (первый год после перенесенного тромбофлебита) пациентам назначается консервативная терапия. Показанием для оперативного вмешательства является ранняя прогрессирующая декомпенсация кровообращения в пораженной конечности.

По окончании адаптационного периода тактика лечения зависит от формы и стадии посттромбофлебитической болезни. В стадии компенсации и субкомпенсации нарушений кровообращения (ХВН 0-1) рекомендовано постоянное ношение средств эластической компрессии, физиотерапия. Даже при отсутствии признаков нарушения кровообращения больным противопоказан тяжелый труд, работа в горячих цехах и на холоде, труд, связанный с длительным пребыванием на ногах.

При декомпенсации кровообращения пациенту назначают антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота), фибринолитики, препараты, уменьшающие воспаление стенки вены (экстракт конского каштана, гидроксиэтилрутозид, троксерутин, трибенозид). При трофических расстройствах показан пиридоксин, поливитамины, десенсибилизирующие средства.

Хирургическое вмешательство не может полностью излечить больного с посттромбофлебитической болезнью. Операция лишь помогает отсрочить развитие патологических изменений в венозной системе. Поэтому хирургическое лечение проводится лишь при неэффективности консервативной терапии.

Выделяют следующие виды операций при посттромбофлебитической болезни:

• реконструктивные вмешательства (резекция и пластика вен, обходное шунтирование);
• корригирующие операции (флебэктомия и минифлебэктомия — удаление расширенных подкожных вен, перевязка коммуникантных вен).

На сегодняшний день ни один вид лечения, включая оперативные вмешательства, не может остановить дальнейшее развитие болезни при ее неблагоприятном течении. В течение 10 лет с момента диагностирования посттромбофлебитической болезни инвалидность наступает у 38% пациентов.

Посттромбофлебитический синдром диагностируется у 10% работоспособного населения, особенно в развитых странах. Он считается наиболее распространённым заболеванием периферических сосудов. ПТФС является разновидностью вторичной венозной недостаточности различной локализации, но чаще поражаются вены нижних конечностей.

Что такое ПТФС нижних конечностей

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) — это патология, которая развивается у больных, перенёсших тромбоз глубоких вен. Синдром возникает как вторичное проявление заболевания. После прекращения тромбообразования (под влиянием лечения или самостоятельно) происходит восстановление венозного оттока в сосуде, что приводит к разрушению клапанов вены или повреждению её стенок остатками тромбов.

Впервые термин «посттромбофлебитический синдром» был использован в начале XX века. На сегодняшний день он имеет множество названий — посттромботический симптомокомплекс, хроническая венозная недостаточность, посттромботическая болезнь.

Принято считать, что посттромботический синдром — понятие собирательное, которое объединяет нарушения гемодинамики разной степени сложности и различной локализации (подвздошные вены, внутрипочечный венозный отдел сосудов, вены бедра и голени). Он возникает как в результате тромбообразования, так и после воспаления внутренней стенки глубоких вен нижних конечностей.

Развитие синдрома происходит в два этапа:

1. Окклюзия (закупорка сосуда). Наблюдается дополнительное склерозирование сосуда и разрастание соединительной ткани.
2. Реканализация (восстановление оттока). Образуются каналы различного диаметра и формы, тромб реканализируется не полностью. Это не только усиливает образование соединительной ткани, но дополнительно приводит к разрушению клапанов вен.

Схема развития посттромбофлебитического синдрома: тромб, который образовался, провоцирут разрастание соединительной ткани вокруг него и разрушение клапана сосуда

Классификация заболевания

Существуют следующие формы синдрома:

• варикозная;
• отёчная;
• индуративная;
• индуративно-язвенная.

По степени нарушения гемодинамики синдром может быть в стадии:

• компенсации (без нарушения питания мягких тканей и образования язв);
• декомпенсации (присутствуют трофические изменения).

Причины и факторы развития

Основной причиной возникновения посттромбофлебитического синдрома является тромб. Именно его наличие в глубокой вене, например, правой подколенной, приводит к деформации сосуда, изменениям кровотока и повышению внутривенозного давления. Такие нарушения через некоторое время вызывают симптомы заболевания и ухудшение состояния больного.

Яркая клиническая картина возникает через 5–6 лет после острого флеботромбоза. Только у 10% больных симптомы ПТФС проявляются уже через год.

К числу факторов, которые приводят к развитию ПТФС, относятся:

• беременность и роды;
• травмы внутренних органов и переломы конечностей;
• оперативные вмешательства;
• варикозная болезнь глубоких вен нижних конечностей;
• заболевания крови, для которых характерно повышенное количество тромбоцитов;
• ожирение.

Что такое и чем опасен флеботромбоз — видео

Симптоматика посттромбофлебитического синдрома у мужчин и женщин

Почти у каждого пятого, страдающего от ПТФС, начальные стадии заболевания протекают без видимых проявлений. В дальнейшем возникают субъективные ощущения венозной недостаточности:

• чувство тяжести в ногах и быстрая утомляемость, особенно после пребывания в стоячем или сидячем положении;
• чувство боли и распирания в конечности, которое уменьшается в лежачем положении с приподнятой ногой;
• отёк, способный распространяться на всю конечность;
• судороги;
• наличие расширенной и деформированной венозной сети в области голени или бедра, лобка, передней брюшной стенки;
• наличие дерматитов, пигментных пятен, трофических язв и их болезненность;
• сильный зуд и шелушение.

Интенсивность отёчности зависит от уровня физической нагрузки.

В компенсаторный период возможно наличие всех указанных симптомов, кроме язв, так как трофические изменения (нарушения питания) говорят уже о декомпенсации процесса. Признаки заболевания одинаковы у мужчин и женщин, но сила их проявления зависит от формы патологии.

Варикозная форма

Эта форма посттромбофлебитического синдрома характеризуется наличием варикозно расширенных вен нижних конечностей, что и является причиной развития синдрома. Наблюдается:

• тяжесть в ногах после физической нагрузки;
• незначительные изменения кожных покровов (кожа становится бледной, сухой);
• выпадение волос в области голеней;
• отёк нижних конечностей;
• боль и чувство распирания, проходящие после отдыха, когда ноги подняты.

Часто заболевание стартует на фоне варикозной болезни и острого тромбоза вен, не замеченного больным.

Варикозная форма ПТФС — одна из наиболее частых разновидностей синдрома

Отёчная форма

При данной форме синдрома ещё отсутствуют нарушения питания тканей. Характерным для неё считаются отёки различной локализации и болевые ощущения, даже в состоянии покоя. На этом этапе заболевания происходит неполное восстановление венозного оттока, которое в дальнейшем приведёт к деформации клапанного аппарата и развитию более тяжёлых проявлений заболевания.

Отёк при ПТФС приводит к нарушению питания мягких тканей и возникает вследствие застоя в венозном русле

Индуративная форма

Индурация кожи проявляется тёмными пятнами, шелушением, уплотнением варикозных узлов на фоне выраженного отёка и болевых ощущений. Трофика (питание) мягких тканей нарушена, появляются признаки воспаления (покраснение, местное повышение температуры), а подкожно-жировая клетчатка истончается. Больные часто жалуются на судороги. Клапанный аппарат деформируется, из-за чего и происходят данные изменения.

Индурация конечности проявляется нарушением питания мягких тканей и развитием воспаления

Индуративно-язвенная форма

Индуративная форма посттромбофлебитического синдрома плавно переходит в индуративно-язвенную. Постоянный воспалительный процесс в мягких тканях и обратное всасывание токсинов из-за застоя венозной крови способствуют развитию трофических язв на внутренней стороне лодыжек или голени. Они склонны к вторичному бактериальному инфицированию и длительному течению заболевания. Кроме местных изменений, индуративно-язвенная форма ПТФС может сопровождаться комплексом симптомов общей интоксикации: повышенной температурой тела, слабостью, выраженными болевыми ощущениями.

Индуративно-язвенная форма ПТФС характеризуется как местными изменениями в виде трофических язв, так и общими симптомами

Длительное течение посттромбофлебитического синдрома, в независимости от формы заболевания, может осложниться нарушением лимфооттока и образованием лимфедемы.

Лимфедема — это плотный отёк, который приводит к рожистому воспалению конечности.

Одной из причин лимфедемы является посттромбофлебитический синдром

Дифференциальная диагностика ПТФС

Посттромбофлебитический синдром необходимо отличать от заболеваний, которые имеют подобные симптомы:

1. Врождённые артериовенозные свищи. Они отличаются от ПТФС увеличением конечности как в объёме, так и в длине, присутствуют множественные варикозно расширенные вены, а изменения питания мягких тканей приводит к образованию тёмных пятен на ногах по типу «географической карты». При врождённых артериовенозных свищах наблюдается избыточный рост волос на коже конечностей.
2. Первичные варикозные расширения вен. Больной при этом не жалуется на ранее перенесённый острый флеботромбоз или тромбофлебит.
3. Сердечная или почечная недостаточность. При этих патологиях наблюдается отёк на двух конечностях одновременно, нет болевого синдрома и трофических изменений на ногах.

Диагностические исследования при ПТФС

Диагноз посттромбофлебитического синдрома подтверждается после общего осмотра, проведения функциональных проб и выполнения ряда инструментальных процедур.

Функциональные пробы — таблица

Название пробы	Цель проведения	Методика проведения	Оценка результатов
Проба Троянова-Тренделенбурга	оценить состояние клапанов поверхностных вен	Больному, лежащему на горизонтальной поверхности, поднимают ногу и на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Пациент встаёт, и через 2 минуты жгут снимают.	Если в течение 5–10 секунд вены заполняются кровью, то это указывает на недостаточность клапанного аппарата.
Проба Претта	оценить состояние коммуникантных вен	Лежачему больному на верхнюю треть бедра накладывается жгут, а участок от пальцев ног до бедра бинтуется эластичным бинтом. Больной поднимается на ноги. На верхний участок конечности дополнительно накладывается бинт, а нижний — снимается.	Появление наполненных вен между двумя участками бинта говорит о несостоятельности коммуникантов в этом сегменте.
Проба Мейо-Претта	оценить проходимость глубоких вен	На верхнюю часть бедра пациента накладывается резиновый жгут. После больной ходит в течение 20 минут.	Если при ходьбе у пациента увеличивается наполнение вен, то это говорит о непроходимости глубокой венозной сетки.
Проба Дельбе-Пертеса	оценить глубокие вены и их клапанный аппарат	Больной ходит в течение 10 минут с наложенным на верхнюю часть бедра жгутом.	Появление боли или увеличение наполнения вен говорит о несостоятельности клапанов или непроходимости глубоких вен.

Инструментальные методы диагностики

Для более точной диагностики заболевания и определения локализации патологического процесса используют и другие методы исследования:

1. Рентгенконтрастная флебография — наиболее достоверный метод исследования. Контрастное вещество вводят в вену и оценивают его распределение по всей сети, определяют внутренние контуры венозного сосуда, дефекты наполнения и локализацию участков с тромбами.
2. Радионуклидная флебография — в венозную систему вводят радионуклидный элемент, безопасный для организма пациента. Метод позволяет оценить скорость и характер венозного оттока.
3. Ультразвуковое ангиосканирование — с помощью ультразвука оценивают степень поражения участка, наличие и характер тромботических масс, состояние клапанов и патологический рефлюкс (обратный заброс крови) в венозном сосуде.
4. Флебоманометрия — дополнительный метод диагностики, который позволяет измерить внутривенное давление.

Лечение посттромбофлебитического синдрома

Лечебная тактика при данном заболевании включает в себя не только медикаментозную терапию, но и применение физиотерапевтических процедур, изменение образа жизни, выполнение ряда физических упражнений, которые помогут предотвратить развитие серьёзных осложнений и необходимость хирургического вмешательства.

Медикаментозная терапия

Приём лекарственных препаратов помогает улучшить состояние венозных сосудов, снять болевой синдром и снизить показатели свёртываемости крови.

Для этого используют:

• дезагреганты — средства, которые снижают риск склеивания тромбоцитов и образования тромбов (Аспирин, Кардиомагнил, Курантил);
• флеботоники — препараты, которые улучшают состояние венозной стенки и её клапанов (Детралекс, Флебодиа, Вазокет);
• антикоагулянты — вместе с дезагрегантами препятствуют образованию тромбов и улучшают скорость кровотока в сосудах (Варфарин, Гепарин, Эноксипарин);
• нестероидные противовоспалительные препараты — значительно уменьшают болевые ощущения и воздействуют на воспалительный процесс (Ибупрофен, Нимесил, Кетопрофен, Диклофенак, Вольтарен);
• мочегонные — помогают уменьшить отёк и венозный застой (Фуросемид, Лазикс);
• местные средства в виде мазей и гелей, способствующих устранению симптомов и облегчению состояния больного (Гепариновая мазь, Лиотон, Индовазин, Троксевазин).

Так как мочегонные средства приводят к выведению калия из крови, то пить их необходимо вместе с лекарствами, которые пополняют запасы этого микроэлемента в организме (Аспаркам, Панангин).

Лекарственные средства для лечения ПТФС — фото

Коррекция образа жизни

Стиль жизни также влияет на течение посттромбофлебитического синдрома. Людям с таким диагнозом необходимо:

1. Питаться диетическими продуктами, отказаться от жирной пищи, мучного и алкоголя, а также не принимать отваров черноплодной рябины и шиповника, так они повышают свёртываемость крови. В рационе должны преобладать овощи и фрукты, следует отдать предпочтение морепродуктам, оливковому маслу, орехам.
2. Дозировать физические нагрузки, а при выборе работы следует учитывать, что больному с ПТФС нельзя длительно перебывать на ногах или в сидячем положении, а также в условиях высоких и низких температур.
3. Отказаться от курения.
4. Регулярно проходить осмотр у сосудистого хирурга.

Компрессионная терапия

Использование компрессионного трикотажа (бинты, носки, чулки) снижает венозную гипертензию в поверхностных тканях голени и стопы, а также влияет на лимфодренажную функцию. Материалы для компрессии представлены в двух видах — профилактические и лечебные. При выборе лечебных носков или чулок необходимо обращать внимание на класс компрессии, который обозначается в мм. рт. ст., а не в денах. Почти у 100% больных компрессионная терапия улучшает состояние вен и заживление трофических язв. Класс компрессии трикотажа стоит выбирать исходя из проявлений венозной недостаточности.

Компрессионная эластическая одежда способствует нормализации состояния вен и ускорению заживления трофических язв

Выбор компрессионного трикотажа — таблица

Класс компрессии	Показания к применению
I (18—21 мм рт. ст.)	начальное поражение подкожных вен (сосудистые «звёздочки», сетчатый варикоз); синдром «тяжёлых ног».
II (23— 32 мм рт. ст.)	варикозная болезнь без трофических нарушений; венозная недостаточность во время беременности.
III (34— 46 мм рт. ст.)	посттромбофлебитическая болезнь; лимфовенозная недостаточность; трофические нарушения кожи голени.
IV (>49 мм рт. ст.)	врождённые аномалии венозной системы; вторичная лимфедема.

Лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры при ПТФС

Лечебная физкультура показана при варикозной и отёчной формах посттромбофлебитического синдрома только под наблюдением врача, так как при индуративной и индуративно-язвенной стадиях пациентам строго запрещается физическая нагрузка.

Физиотерапевтические процедуры направлены на:

• улучшение состояния стенок вен — электрофорез с венотониками;
• улучшение оттока лимфы — лимфодренажный массаж, вакум-терапия, НЧ-магнитотерапия;
• уменьшение интенсивности образования соединительной ткани — радоновые лечебные ванны, ультразвуковая терапия, электрофорез;
• улучшение скорости кровотока — электрофорез с антикоагулянтами, инфракрасное облучение, сероводородные ванны;
• укрепление мышечного слоя и клапанного аппарата — импульсивная магнитотерапия, диадинамотерапия.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано для восстановления клапанного аппарата и устранения тромботического процесса. В зависимости от степени поражения мягких тканей проводят либо открытые операции, либо микрохирургические вмешательства. Но их не назначают раньше чем через три месяца после ликвидации трофических нарушений и язв.

Если после проведения УЗИ сосудов установлено, что отток крови происходит за счёт сброса её в поверхностные вены, то их удаляют, а глубокую венозную систему шунтируют, восстанавливают кровоток и повреждённые клапаны.

Народные способы лечения

Методы народной медицины можно использовать лишь как дополнительный вариант лечения с целью уменьшения симптомов ПТФС на начальных этапах заболевания. Например:

1. Для улучшения скорости венооттока и микроциркуляции используют гирудотерапию (лечение пиявками). Гирудин, который выделяется со слюной при укусе пиявки, снижает свёртываемость крови и разрушающе действует на тромб.
2. Для уменьшения отёка и болевых ощущений используют примочки с морской солью в соотношении 1 ст. л. на 1 л воды, которые следует менять 3–4 раза в сутки.
3. Источником натурального Аспирина является малина, поэтому её можно употреблять как свежей, так и в виде варенья к чаю.

При укусе пиявка выделяет гирудин, который попадает в кровь и снижает её способность сворачиваться

Прогноз, осложнения и последствия при ПТФС

Прогноз абсолютного выздоровления неблагоприятный. Заболевание не поддаётся полному излечению. Но правильно подобранная терапия, выполнение всех рекомендаций позволяет достичь стойкой ремиссии.

Посттромбофлебитический синдром с трофическими язвами может осложниться присоединением бактериальной инфекции. Не так часто, но встречается венозная гангрена. Присутствие очага хронического воспаления в организме приводит к нарушениям в иммунной системе и аллергизации.

Со временем посттромботическая болезнь прогрессирует и ведёт к стойкой инвалидизации.

Профилактика ПТФС

Профилактика развития посттромбофлебитического синдрома заключается в предупреждении образования флеботромбоза. Для этого необходимо:

• воздержаться от вредных привычек (курение, алкоголь, переедание);
• своевременно лечить варикозную болезнь;
• бороться с малоподвижным образом жизни;
• придерживаться рекомендаций лечащего врача.

Наилучшее лечение посттромбофлебитического синдрома — это его профилактика: своевременная борьба с тромбозами, ведение активного образа жизни и правильное питание. Пациенты, которые перенесли тромбоз глубоких вен, нуждаются в приёме антиагрегантов и антикоагулянтов. Длительность курса определяется лечащим врачом. Он учитывает сопутствующие заболевания и дополнительные факторы риска, чтобы предотвратить развитие ПТФС.

Источник: women-land.ru