Информация, позволяющая медсестре поставить данный диагноз:
Учащенное сердцебиение; головная боль пульсирующего характера; тошнота и рвота, не приносящая облегчения; боль в области сердца ноющего, колющего характера; чувство приливов жара в теле; красные пятна на коже лица, ощущения пульсации в теле, учащенное мочеиспускание (для жизненеугрожающего, неосложнённого криза 1 порядка)
Усиленное сердцебиение; боль в области сердца и за грудиной сжимающего, давящего характера; преходящие нарушения слуха, зрения, признаки ишемического или геморрагического инсультов, отёка головного мозга или лёгких; расслаивающей аневризмы аорты; нестабильной стенокардии; инфаркта миокарда (при жизнеугрожающем, осложнённом кризе 2 порядка)
План сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу
Срочно вызвать врача (через посредника)
2. Купировать неотложное состояние
Придать положение полусидя
Приложить к голове пузырь со льдом, горчичники на заднюю поверхность шеи и икроножные мышцы (для улучшения оттока от сосудов головного мозга)
Дать пациенту 20-40 капель корвалола (пустырник, валокордин, валосердин) или валидол под язык
Выполнить назначения врача: для купирования гипертонического криза 1 порядка под язык – нифедипин, клофелин, каптоприл; для купирования гипертонического криза 2 порядка приготовить стерильный инструментарий для инъекционного введения – нитропруссида натрия, нитроглицерина, эналаприла, лазикса, пентамина)
При рвоте, носовом кровотечении оказать помощь по известным стандартам
3. Наблюдение над функциональным состоянием
Измерение АД в течение первого часа – каждые 15 минут; в последующие часы – каждые 30 минут (снижение АД в первые 2 часа не должно превышать 25% от зафиксированного максимального уровня, а за следующие 2-6 часов до 160100 мм.рт.ст)
4. Профилактика возможных осложнений: сердечная астма, отёк легких, нарушение мозгового кровообращение
Своевременное и качественное выполнение задач 1-3
Контроль над соблюдением постельного режима в течение двух часов
Обеспечение предметами ухода
Помощь в транспортировке (на каталке, носилках) и госпитализации
Проблема: сухость кожи
Сестринский диагноз: сухость кожи из-за снижения периферического кровообращения.
План сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу
Поставить врача в известность
2. Способствовать облегчению самочувствия, уменьшению сухости кожного покрова
Обучить пациента уходу за кожей
Не ходить босиком
Носить обувь без каблука
При покупке обуви подбирать её во второй половине дня. Обувь должна быть свободная, со стельками из натуральной ткани
Своевременно убирать камушки, песок (сам пациент может не чувствовать их наличие из-за нарушения в нервной системе)
Мыть ноги тёплой водой (не горячей)
Не использовать пемзу
Тщательно смывать мыло
Сухие мозоли не удалять самостоятельно (Обращаться к дерматологам, хирургам)
После мытья кожу смазывать кремом «для сухой кожи»
Не сидеть «нога на ногу» — это ухудшает кровообращение в конечностях
3. Наблюдение над функциональным состоянием
Ежедневный осмотр кожного покрова
4. Профилактика возможных осложнений
Своевременное и качественное выполнение задач с 1 по3
Не травмировать, не расчесывать кожу
Трещины своевременно обрабатывать бриллиантовой зеленью
Контролировать приём лекарственных препаратов (ингибиторов АПФ, статинов, антиагрегентов)
Обморок – это внезапная потеря сознания вследствие острого малокровия головного мозга.
Диагностические критерии, позволяющие констатировать неотложное состояние.
Чаще всего возникают в стоячем положении. Сознание может отключиться внезапно или после предшествующего предобморочного состояния:
Потемнение в глазах
Нарастание мышечной слабости
Потеря равновесия и потеря сознания
Влажность кожного покрова
Объём сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу
Срочно вызвать врача (через посредников)
2. Оказать неотложную помощь (восстановить сознание)
Придать положение с приподнятым ножным концом без подушки
Освободить от стесняющей одежды
Обеспечить доступ свежего воздуха
Поднести к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом
Лицо и грудь обрызгать холодной водой
Громко позвать по имени
Похлопать по щекам, спросить: «Вы меня слышите?»
3. Наблюдение за функциональным состоянием
Цвет кожного покрова
4. Профилактика возможных осложнений (повторный обморок, коллапс)
Постельный режим после восстановления сознания 2 часа
Горячий крепкий чай, кофе
Качественное и своевременное выполнение з.1 – з.3
По назначению врача введение кордиамина, кофеина, мезатона, адреналина.
Коллапс – клинический вариант острой сосудистой недостаточности, при котором резко снижается АД, угнетаются функции дыхания и ЦНС без потери сознания.
Черты лица заострены
Кожный покров и слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком
Пульс нитевидный, учащенный
Тоны сердца глухие, дыхание поверхностное, учащенное
Безучастность к окружающему
Задачи медицинской сестры
Объём сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу
Срочно вызвать врача (через посредника)
2. Оказать неотложную помощь (способствовать повышению АД)
Придать положение с приподнятым ножным концом без подушки
Грелки к ногам (при отсутствии кровотечений)
Напоить горячим чаем
Приготовить стерильный инструментарий и по назначению врача ввести лекарственный препарат (кордиамин, кофеин, мезатон, адреналин)
3. Наблюдение за функциональным состоянием
цвет кожного покрова
4. Профилактика возможных осложнений
постельный режим не менее 2 часов, кормление в палате
обеспечить предметами ухода (судно, мочеприёмник)
регулярное проветривание без сквозняков
Сердечная астма – приступ удушья вследствие острого снижение сократительной способности левого желудочка, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи.
Диагностические критерии, позволяющие констатировать неотложное состояние:
Приступ удушья начинается ночью, внезапно. Возникает чувство нехватки воздуха, которое с первых же минут становится резко выраженным. Приступ удушья сопровождается чувством страха смерти. Положение пациента вынужденное: он садится, откидывается назад, ловит ртом воздух. Страдальческое выражение лица. Возбуждение. Кожный покров бледный. Холодный пот. Дыхание учащенное до 30-40 в минуту, затруднён вдох. Может быть сухой приступообразный кашель, может быть кровохарканье. Пульс нитевидный, частый. В лёгких могут выслушиваться влажные хрипы. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов.
Чаще всего отёк лёгких развивается ночью, во время сна или днём при волнении, физическом усилии. Удушье нарастает. Дыхание становится клокочущим, клокочущие хрипы слышны на расстоянии, симптом «кипящего самовара». На лице выражение страха, растерянности. Больной садится. Кожный покров бледный с цианозом. Дыхание резко учащено. При кашле появляется розовая пенистая мокрота. В тяжёлых случаях пена течёт изо рта, носа. Шейные вены набухшие. Пульс 140 – 150 в минуту, нитевидный. В лёгких обилие влажных хрипов по всем отделам.
План сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу
Срочно вызвать врача (через посредника)
2. Способствовать купированию неотложного состояния:
Придать пациенту положение «полусидя с опущенными ногами»
Обеспечить абсолютный покой
Освободить от стесняющей болезни
Очистить полость рта от содержимого
Ингаляции увлажнённого кислорода через пары этилового спирта
Наложение венозных жгутов на конечности для уменьшения притока крови к сердцу
Нитроглицерин под язык каждые 3-5 минут под контролем АД (не ниже 10060 мм рт ст) для уменьшения притока крови к сердцу
Грелки и горчичники на голени
Приготовить: стерильный инструментарий и по назначению врача ввести лекарственные препараты: лазикс для уменьшения объёма жидкости внутри сосудистого русла, нитроглицерин, наркотические (для уменьшения притока крови к сердцу), сердечные гликозиды для улучшения сократительной способности миокарда
По назначению врача препараты, нормализующие АД
3. Контроль над функциональным состоянием:
Цвет кожного покрова
4. Профилактика повторного отёка лёгких и летального исхода
Своевременное выполнение задач: 1-3
После купирования неотложного состояния пациент нетранспортабелен в течение 10-12 часов
Среди болезней сердца и сосудов артериальная гипертензия занимает первое место по популярности. Заболевание часто приводит к очень серьёзным последствиям, поэтому требует повышенного внимания. Если лечение проводится в домашних условиях, то алгоритм действий медсестры при гипертоническом кризе подразумевает постоянный контроль пациента, оказание необходимой помощи и непосредственно лечение болезни лекарственными препаратами, назначенными врачом.
Симптомы гипертонического криза
В случае осложненного гипертонического криза необходима срочная госпитализация
Симптоматика различается в зависимости от степени тяжести заболевания:
- Осложнённый. Развивается постепенно. Симптоматика начинается за несколько дней, как правило, с лёгкого недомогания. На начальном этапе отмечается шум в ушах, тошнота, возможно, головокружение, нередко рвота. Далее, присоединяются сильные головные боли, ухудшается слух, теряется острота зрения, появляется отдышка. Часто начинают дрожать руки и ноги, появляется сильная слабость. Все эти явления сопровождаются повышенным кровяным давлением;
- Неосложнённый. Данный вид криза развивается гораздо стремительнее, чем предыдущий. К характерным признакам относятся, внезапные головные боли, шум в ушах, ухудшается зрение и слух. Кровяное давление резко повышается и держится достаточно длительное время. Затем возникает головокружение, в большинстве случаев рвота.
Алгоритм действий медсестры
Во время неотложной помощи при гипертоническом кризе алгоритм действий медсестры, следующий:
- Прежде всего необходимо измерить кровяное давление пациента.
- Далее, следует уложить пострадавшего в постель (положение «полусидя»). В этот момент важно обеспечить больного полным физическим и психическим покоем.
- Чтобы облегчить дыхание больного, нужно обеспечить помещение притоком свежего воздуха.
- Нелишним в данном случае будет кислородная ингаляция.
- Поставьте пострадавшему горчичники на икроножные мышцы и затылок. Это поможет улучшить состояние и снять головные боли.
- Наложите холодный компресс ко лбу пострадавшего.
- Можно сделать горячие ванны для ног и рук (в том числе горчичные).
- Подготовьте необходимые лекарственные препараты.
- При независимом сестринском вмешательстве при гипертоническом кризе, возможно, применение лекарственных средств, таких как «Лазикс» и «Пентамин».
- В случае зависимого сестринского вмешательства при гипертоническом кризе подразумевается введение «Панангина», глюкозы, «Лазикса», «Дибазола», «Анальгина», «Нитроглицерина», «Гепарина», «Морфина».
Сестринский уход
Чтобы организовать правильный сестринский процесс при возникновении гипертонического криза, необходимы навыки и определённые знания. В случае с гипертоническим кризом медсестра должна знать все особенности заболевания, чтобы правильно оказать первую помощь и улучшить состояние пострадавшего.
Любая ошибка медсестры может привести к осложнениям течения болезни и серьёзным необратимым последствиям. Поэтому важно, чтобы медицинский работник имел работы с пациентами, страдающими от артериальной гипертензии.
Тактика медицинской сестры при возникновении гипертонического криза — купирование приступа, устранении симптомов и проведение профилактических мер, чтобы не допустить повторный приступ.
Для купирования гипертонического криза подбираются препараты на основе индивидуальных особенностей организма пациента
Что входит в обязанности?
При уходе за пациентом сестринское вмешательство подразумевает следующие мероприятия:
- Проведение всех необходимых процедур, назначенных лечащим врачом;
- Первая неотложная помощь при купировании гипертензивного криза;
- Решение вопросов по организации условий, способствующих улучшению состояния пациента;
- Обучение заболевшего и членов его семьи правилам первой помощи во время приступа, а также информирование об особенностях болезни;
- Составление правильного диетического меню от артериальной гипертензии;
- Постоянный контроль состояния пациента. При подозрении на гипертонический криз медсестра должна предпринять все меры по предотвращению приступа.
Работа с семьёй пациента
Немаловажную роль в лечении заболевания играют члены семьи. Именно они могут помочь больному справиться с недугом. Для этого, как правило, проводятся беседы, цель которых — максимально точно проинформировать родственников пациента о возможных причинах, мерах профилактики и прочем.
От компетентности медицинской сестры зависит здоровье семьи
Работа с семьёй заболевшего осуществляется по следующему принципу:
- Прежде всего необходимо провести беседу не только с пациентом, но и с его семьёй о важности диетотерапии и исключении соли из рациона гипертоника.
- Рассказать о возможных последствиях после гипертонического криза и убедить членов семьи улучшить условия проживания заболевшего (устранение стрессовых ситуаций, нормализация режима питания, обеспечение гипертоника отдыхом, достаточным сном и прочее).
- Немаловажными профилактическими мерами являются — доступ свежего воздуха в помещение, приём пищи не позднее чем за 4 часа до сна, запрет просмотра фильмов ужасов и передач, которые способны вызвать волнение и тревогу. Всё это должен знать не только пациент, но и его семья.
- В случае необходимости следует назначить успокаивающие средства для снятия стрессов и напряжения (только после консультации с врачом).
- Проинформировать пациента и его семью об опасности вредных привычек и об их влиянии на кровяное давление.
- Убедить семью в необходимости постоянного контроля за тем, как пациент принимает назначенные врачом препараты от артериальной гипертензии (в частности, контроль соблюдения дозировок и регулярности приёма). Кроме этого, важно следить за массой тела больного и не допускать прибавки в весе.
- Можно порекомендовать прохождение специального теста, оценивающего угрозу гипертонической болезни (1 раз в год).
- Важным моментом в работе с семьёй является донесение необходимой информации о том, как правильно измерять кровяное давление, а также частоту пульса.
- Рассказать обо всех возможных последствиях гипертензивного криза, о причинах появления болезни и о мерах профилактики.
Чтобы максимально улучшить результаты терапевтических мероприятий, нужно собрать как можно больше информации о пациенте. Для этого необходимо расспросить заболевшего о том, какие у него отношения с семьёй, как часто происходят стрессовые ситуации, изучить особенности питания пациента и имеются ли вредные привычки.
Кроме этого, важно знать о том, какие препараты употребляет больной, есть ли среди членов семьи люди с хроническими болезнями артериального давления и, какие условия труда у пациента (график, наличие/отсутствие вредных факторов и прочее). Вся эта информация поможет более точно определить возможные причины, влияющие на появление приступов и назначить грамотное лечение.
Гипертонический криз (ГК) – это серьезное состояние с тяжелыми для здоровья и жизни последствиями. Развивается процесс на фоне повышенного АД. Если на тонометре показатели близки к 200/100 мм рт. ст. и больше, это означает, что организм в опасности, и ему требуется неотложная медицинская помощь.
Последствия этого тяжелого состояния в виде разной степени поражения жизненно важных внутренних органов могут быть самыми непредсказуемыми (в 19 случаях из 100 при ГК наступает преждевременная смерть). Первоочередными мишенями при высоком АД являются сосуды и сердце.
Возрастающая в несколько раз вероятность инфаркта и инсульта – основная опасность гипертонического криза. Согласно статистике, за год в РФ регистрируют 400 тысяч случаев инсульта, заканчивающегося тяжелой инвалидностью, 25% из них приводят к преждевременной смерти.
От инфаркта миокарда ежегодно в стране умирают более 65 тысяч человек, половина из которых не доживает до приезда неотложной помощи. Бурное развитие фармакологической промышленности в последнее время не облегчает ситуацию, так как действенный способ решения проблемы самого распространенного и смертельного недуга официальная медицина пока предложить не может.
Предупредить развитие таких грозных осложнений поможет грамотная лекарственная терапия и квалифицированный уход за больным.
Обязанности медперсонала
Квалифицированное вмешательство при ГК предполагает предоставление медицинских услуг с учетом особенностей клинической картины конкретного больного. В обязанности медперсонала в этом случае входит:
- Первая помощь при купировании ГК;
- Организация условий для нормализации давления и выздоровления пациента;
- Проведение всех медицинских процедур, назначенных врачом;
- Помощь больному в бытовых вопросах;
- Обучение пациента самообслуживанию в новых условиях;
- Повышение осведомленности больного и членов его семьи об особенностях его заболевания.
Этапы сестринского процесса
Кроме обслуживания, этапы сестринского ухода включают диагностику, разработку целей сестринского участия, согласование плана ухода и его реализацию, анализ достигнутых результатов.
- Мониторинг субъективной информации и анализ реальных и потенциальных жалоб пациента при первом визите помогут спланировать уход и реабилитацию.
- Составление персонального плана ухода при ГК предполагает детальную разработку кратковременных и долгосрочных целей.
- Реализация целей. Все мероприятия удобно поместить в таблицу, где указываются дата визита, текущая проблема, ожидаемые результаты, перечень предоставленных услуг, реакция организма гипертоника на манипуляции.
- Анализ достигнутого результата с корректировкой условий жизни больного. На этом этапе желательно обсудить итоги с медперсоналом, принимавшим участие в восстановлении здоровья пациента.
Сбор информации при первичном обследовании
Гипертонический криз можно распознать по некоторым общим признакам:
- Резкие перепады АД;
- Усиливающаяся головная боль;
- Головокружение и слабость;
- Тело дрожит, как при ознобе;
- Тошнота, не облегчаемая лекарствами;
- Сердечные боли;
- Проблемы со зрением;
- Прилив крови к лицу.
При подобных симптомах медсестра с помощью третьего лица срочно вызывает врача, а пока бригада скорой помощи добирается до больного, принимает неотложные меры для облегчения его состояния:
- Укладывает пациента в удобное для такой болезни положение: голову приподнимают дополнительной подушкой, ноги при этом должны быть опущены.
- Подошвы ног и голени закрывают теплым одеялом, можно приложить грелку или горчичники к икроножным мышцам.
- Надо дать больному внеочередную дозу лекарства, прописанного ему доктором от высокого давления. Дополнительно можно накапать 30-35 капель корвалола или валокордина, предложить ему мочегонный препарат.
- Под язык можно положить коринфар или клофелин (одну таблетку).
- Если болит сердце, дать дополнительно нитроглицерин. Предварительно надо выяснить у больного, как он его переносит, так как средство способно вызывать побочные эффекты в виде тяжелой головной боли. Если у пациента появилось носовое кровотечение, его надо успокоить, так как это хороший знак.
После приезда скорой и всех необходимых процедур больной требует дальнейшего профессионального ухода:
- Медсестра должна следить за строгим соблюдением постельного режима.
- Важно контролировать прием всех назначенных лекарств.
- Рацион должен соответствовать диете, вся пища приготавливается без соли.
- Обеспечить больному условия для глубокого и продолжительного сна. Если он страдает бессонницей, давать ему седативные препараты (по согласованию с врачом).
- Контролировать вредные привычки, не допуская приема крепких и спиртных напитков, курения, нарушения диеты.
Планирование
Для организации сестринского процесса при гипертоническом кризе медсестра должна составить план лечебных мероприятий:
- Определить цель: уменьшение АД в течение определенного времени, которое будет зависеть от состояния больного и симптомов болезни;
- Установить сроки реализации краткосрочных (снижение АД, неотложная терапия) и долгосрочных задач (реабилитация пациента после выписки из стационара или купирования гипертонического криза в домашних условиях).
Какие антагонисты есть у кальция и зачем они нужны?
Как правильно принимать препарат Энап-Н?
Инструкцию по применению Карведилола читайте здесь.
Для планирования медицинского вмешательства при гипертоническом кризе важно учесть следующие нюансы:
- Вызов врача;
- Устранение паники у больного;
- Соблюдение пациентом позы полулежа, с головой, развернутой набок (если наблюдаются приступы тошноты и рвоты);
- Измерение пульса, АД, ЧДД, ЧСС и температуры тела;
- Подготовка инструментов и материалов для выполнения врачебных процедур (шприцы, тонометр, систему для капельного введения растворов, жгут, иглы).
При купировании симптомов гипертонического криза используют парентеральные препараты для стабилизации АД типа:
- Нитропруссида натрия (средство способно увеличивать внутричерепное давление);
- Нитроглицериновых препаратов (они желательны при ишемии миокарда);
- Эналаприлата (медикамент прописывают при сердечной недостаточности);
- Лабеталола, лазикса, пентамина;
- Клофелина и дибозола, сохраняющих ограниченную актуальность.
Источник: