Периферическая кровь при остром лейкозе характеризуется

Диагноз острый лейкоз устанавливается при обнаружении в крови и/или костном мозге бластных клеток. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в миелограмме (в костном мозге) число бластных клеток при остом лейкозе должно превышать 30%.

Изменения в периферической крови зависят от массы опухоли: чем больше опухоль, тем активнее она вытесняет и угнетает нормальное кроветворение. В общем анализе крови лейкоцитоз может быть выраженным (от10*10 9 /л до 100*10 9 /л и более), нормальным или сниженным (лейкопения). Возможна одноростковая цитопения (например, анемия или тромбоцитопения), двухростковая цитопения или панцитопения (трехростковая цитопения).

Анемия при остром лейкозе обычно носит нормохромный нормоцитарный характер.

Количество тромбоцитов может быть нормальным, пониженным (тромбоцитопения), редко – повышенным.

Количество лейкоцитов варьирует: лейкоцитоз может быть повышенным, нормальным или сниженным.

Периферическая кровь при остром лейкозе:

Бластные клетки в общем анализе крови могут отсутствовать (алейкемический вариант), обнаруживаться в небольшом количестве (3-5%) или составлять основную массу клеточной популяции (до 90%).

Лейкоформула, в которой бластные клетки присутствуют наряду со зрелыми элементами (палочкоядерными, сегментоядерными нейтрофилами, лимфоцитами и др.), а переходные формы между ними не выявляются называется лейкемическое зияние (лейкемический провал).

Содержание

Дифференциальный диагноз (агранулоцитоз, апластическая анемия, лейкемоидные реакции).
Содержание
Виды [ править | править код ]
Эпидемиология [ править | править код ]
Патогенез [ править | править код ]
Морфология [ править | править код ]
Клинические проявления [ править | править код ]
Недостаточность костного мозга [ править | править код ]
Специфическое поражение [ править | править код ]

Дифференциальный диагноз (агранулоцитоз, апластическая анемия, лейкемоидные реакции).

Общий анализ крови: признаки анемии, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ; количество лейкоцитов нормальное, пониженное (алейкемический вариант) или повышенное (лейкемический вариант); обнаруживаются бласты; лейкемический провал — в лейкоцитарной формуле представлены самые молодые и зрелые формы гранулоцитов с отсутствием переходных форм; отсутствие эозинофилов и базофилов.

Миелограмма: сокращение красного и тромбоцитарного ростков кроветворения, бластные клетки составляют от 20 до 90 %.

Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкопения, нейтропения вплоть до полного исчезновения гранулоцитов, относительный лимфоцитоз, появление плазматических клеток.

Исследование костного мозга: уменьшение общего количества миелокариоцитоь нарушение созревания гранулоцитов на различных стадиях их развития, увеличение количества плазматических клеток.

Общий анализ мочи: протеинурия (преходящая), цилиндрурия.

БАК: увеличение содержания гаммаглобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.

Общий анализ крови: панцитопения, анемия (чаще нормохромной, реже (20−22%) – гиперхромной) тромбоцитопения, лейкопения (снижения количества гранулоцитов с относительным лимфоцитозом), увеличение СОЭ.

Миелограмма: резкое уменьшение количества клеток всех трех ростков кроветворения (опустошение костного мозга, малая его клеточность).

Трепанобиопсия: жировой костный мозг, малоклеточные очаги кроветворения.

Эозинофильный тип. В крови — огромное количество эозинофилов.

Лимфоцитарный тип. Проявляется увеличением количества лимфоцитов свыше 4 • 109/л (4000/мкл), у детей больше 9 • 109/л. Общая картина данного типа похожа на хронический лимфолейкоз.

Миелоидный тип. В крови — значительное количество промиелоцитов, имеющих обильную зернистость, отсутствие клеточного атипизма, выраженный геморрагический синдром, полиморфная зернистость, анемия, тромбоцитопения.

Изменения морфологического состава периферической крови при лейкемоидных реакциях напоминают таковые при лейкозах. Это касается появления в крови незрелых форм. На этом сходство с лейкозами заканчивается. Оба эти состояния отличаются прежде всего по своей природе. Повышение содержания лейкоцитов в периферической крови при лейкемоидных реакциях всегда связано с усилением лейкопоэза реактивного характера, а при лейкозах увеличение количества лейкоцитов есть результат прогрессирующего разрастания кроветворной ткани, подвергшейся опухолевой трансформации. При лейкемоидных реакциях нет той степени омоложения крови, как это наблюдается при лейкозах.

При лейкемоидных реакциях происходит сдвиг влево до миедоцитов, промиелоцитов, пролимфоцитов и изредка до бластов, которых немного. При лейкозах в периферической крови, особенно острых, находится значительное количество бластных клеток. Для лейкемоидной реакции не характерна эозинофило-базофильная ассоциация (одновременное увеличение количества эозинофилов и базофилов в крови). Для хронических миелолейкозов характерна эозинофило-базофильная ассоциация. Продукция патологически измененных лейкоцитов отмечается как при лейкемоидных реакциях, так и при лейкозах, но при лейкемоидных реакциях встречаются в основном нейтрофилы с токсической зернистостью, которые обычно отсутствуют при лейкозах. Для лейкозов, особенно в период обострения, характерно развитие метапластической анемии, тромбоцитопении, геморрагического синдрома, при лейкемоидной реакции этого нет. Изменения со стороны красной крови и тромбоцитарного ростка при лейкемоидной реакции зависят от основного заболевания.

Острый лейкоз — клональное (онкологическое) заболевание, первично возникающее в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является потеря потомками мутировавшей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови. Морфологический субстрат острыx лейкозов — бластные клетки.

Как и для большинства других опухолевых заболеваний, для острых лейкозов невозможно выделить специфический этиологический фактор.

Острые лейкозы делятся на ряд видов, среди которых наибольшее значение имеют острый лимфобластный и острый миелобластный лейкозы.

Необходимо отметить, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический никогда не обостряется — таким образом, термины «острый» и «хронический» используются только из-за удобства; значение этих терминов в гематологии отличается от значения в других медицинских дисциплинах. Исключением является лишь хронический миелобластный лейкоз, острая или терминальная фаза которого характеризуется развитием бластного криза — появлением в крови и костном мозге 30-90 % бластных клеток, то есть развитием острого миелобластного (или лимфобластного) лейкоза.

Содержание

Виды [ править | править код ]

Острые миелобластные лейкозы (ОМЛ)

Острый малодифференцированный лейкоз
ОМЛ без созревания
ОМЛ с созреванием
Острый промиелобластный лейкоз
Острый миеломонобластный лейкоз
Острый монобластный лейкоз
Острый эритромиелоз
Острый мегакариобластный лейкоз

Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ)

Пре-пре-B-ОЛЛ

Пре-B-ОЛЛ

B-ОЛЛ

T-ОЛЛ

Эпидемиология [ править | править код ]

Ежегодно регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на 1 млн населения. Структура заболеваемости в значительной степени зависит от возраста. ОЛЛ чаще развивается в детском возрасте и после 40 лет. Частота ОМЛ одинакова во всех возрастных rpуппах. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Патогенез [ править | править код ]

В основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови, что влечёт за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирующих воздействий организма и довольно быстро вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз.

Степень злокачественности опухолевых клеток при острых лейкозах с течением времени возрастает (как и для других групп опухолей, для острых лейкозов правомочен закон опухолевой прогрессии). Поскольку опухолевые клетки при острых лейкозах в большинстве вариантов изначально имеют выраженный дефект созревания, то большая злокачественность часто проявляется возникновением экстрамедуллярных очагов кроветворения, увеличением пролиферативной активности, развитием резистентности к проводимой терапии.

Следствием мутации стволовой клетки является развитие в костном мозге клона клеток, утративших способность к созреванию. Неопластический клон вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к развитию дефицита зрелых клеток в периферической крови. Снижение количества или полное отсутствие зрелых клеток периферической крови обусловливает выпадение соответствующих функций периферической крови, что влечёт за собой развитие клинических симптомов заболевания. англ. ¶

Морфология [ править | править код ]

Различные формы острого лейкоза имеют стереотипные морфологические проявления: лейкозная инфильтрация костного мозга в виде очаговых и диффузных инфильтратов из клеток с крупными светлыми ядрами, содержащими по нескольку ядрышек. Размеры и очертания ядер, а также ширина ободка плазмы могут варьировать. Бласты составляют 10-20 % мозговых клеток. Цитогенетическую принадлежность бластов, как правило, можно выявить только с помощью специальных методов исследования — цитохимических и иммуногистохимических. Применяются реакции на пероксидазу, окраска на липиды суданом чёрным, ШИК-реакция, гистоферментохимические акции на выявление неспецифической эстеразы, хлорацетатэстеразы, кислой фосфатазы. Иммуногистохимически возможно определение маркеров B-, T-лимфоцитов, клеток миелоидного и моноцитарного рядов..

В периферической крови и в костном мозге описывается феномен «лейкемического провала» («hiatus leucemicus»), развивающийся за счёт наличия только бластных и дифференцированных клеток и отсутствия промежуточных форм.

В костномозговой ткани происходят вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми, истончение и резорбция ретикулярных волокон, нередко развивается миелофиброз. При цитостатической терапии происходит опустошение костного мозга с гибелью бластных форм, увеличивается число жировых клеток и разрастается соединительная ткань.

Лейкозные инфильтраты в виде диффузных или очаговых скоплений обнаруживаются в лимфатических узлах, селезёнке и печени. Это приводит к увеличению размеров этих органов. В печени характерно развитие жировой дистрофии. Возможна лейкозная инфильтрация слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин.

Клинические проявления [ править | править код ]

Клинические проявления одинаковы для всех вариантов острых лейкозов и могут быть довольно полиморфными. Начало заболевания может быть внезапным или постепенным. Для них не существует характерного начала, каких-либо специфических клинических признаков. Только тщательный анализ клинической картины позволяет распознать скрывающееся под видом «банального» заболевания более серьёзное.

Характерна комбинация синдромов недостаточности костного мозга и признаков специфического поражения.

В связи с лейкозной инфильтрацией слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит (некротическая ангина). Иногда присоединяется вторичная инфекция и развивается сепсис, приводящий к смерти.

Тяжесть состояния больного может быть обусловлена выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом, дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами).

Использование активной цитостатической терапии повлияло на течение острых лейкозов, то есть привело к индуцированному лекарственному патоморфозу. В связи с этим в настоящее время выделяют следующие клинические стадии заболевания:

первая атака,
ремиссия (полная или неполная),
рецидив (первый, повторный).

Недостаточность костного мозга [ править | править код ]

Она проявляется в виде инфекционных осложнений, ДВС-синдрома, геморрагического и анемического синдромов.

Развитие инфекционных осложнений происходит вследствие иммунодефицита, вызванного нарушением функции лейкоцитов. Чаще всего инфекционные осложнения имеют бактериальное происхождение, грибковые и вирусные инфекции встречаются реже. Могут развиться ангина, гингивит, стоматит, остеомиелиты челюстно-лицевой области, пневмония, бронхит, абсцессы, флегмоны, сепсис.

Геморрагический синдром при острых лейкозах обусловлен тромбоцитопенией, повреждением печени и стенок сосудов. Он проявляется геморрагическим диатезом петехиально-пятнистого типа. На коже и слизистых оболочках появляются «синячки» и петехии небольшого размера. Появление геморрагий легко провоцируется самыми незначительными воздействиями — трением одежды, легкими ушибами. Могут иметь место носовые кровотечения, кровотечения из десен, метроррагии, кровотечения из мочевыводящих путей. Геморрагический синдром может привести к весьма опасным осложнениям — кровоизлияниям в головной мозг и желудочно-кишечным кровотечениям.

Анемический синдром проявляется в виде бледности, одышки, учащённое сердцебиения, сонливости.

ДВС-синдром чаще имеет место при промиелоцитарном лейкозе.

Специфическое поражение [ править | править код ]

Отмечаются признаки интоксикации: снижение массы тела, лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита.

Может наблюдаться инфильтрация десен лейкозными клетками, при этом десны гиперплазированы, нависают над зубами, гиперемированы.

Пролиферативный синдром может проявляться увеличением размеров лимфатических узлов (лимфоаденопатия), селезёнки, печени. В ряде случаев на коже появляются лейкемиды — приподнимающиеся над поверхностью кожи образования мягкой или плотной консистенции. Цвет их может соответствовать цвету кожи или быть светло-коричневым, жёлтым, розовым.

Поражение ЦНС (нейролейкемия) возникает особенно часто при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Возникает метастазирование лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. Клинически возможны проявления различной тяжести — от головной боли до тяжелых очаговых поражений.

Манифестация острого лейкоза может быть внезапной или стертой.

Лейкоз — системное заболевание кроветворной ткани опухолевой природы с первичной локализацией очага в костном мозге, что приводит к поражению и вытеснению нормальных ростков кроветворения.

Лейкозы подразделяются на острые и хронические:

при острых лейкозах формируется характерный симптом "лейкемического провала" — когда в периферической крови отсутствуют клетки промежуточных стадий — основная масса опухолевых клеток представлена молодыми, бластными клетками первых 4 классов. Острые лейкозы обозначаются соответственно нормальным гомологичным костномозговым предшественникам, подвергшихся мутациям: миелобластный острый лейкоз, лимфобластный острый лейкоз, монобластный острый лейкоз…;
при хронических лейкозах клетки опухоли представлены всеми представителями созревающих и зрелых клеток. Названия хроническим лейкозам даются по названию тех зрелых клеток, которыми характеризуется опухолевая пролиферация при данном лейкозе.

Диагноз "лейкоз" ставится по наличию в периферической крови мутированных клеток, специфичных для данного типа лейкоза, т.к. лейкозные клетки отличаются от нормальных рядом морфологических, цитогенетических, гистобиохимических особенностей, что указывает на их опухолевую природу.

значительное изменение размеров клеток в ту, или иную сторону (в 2-3 раза от нормы), характерен анизоцитоз;
аномальная структура ядер: деформированные контуры клеток; увеличенное количество и неравномерность хроматина; вакуолизация и сегментация; многоядерность;
повышенная базофильность и вакуолизация цитоплазмы;
появление патологических образований: телец Ауэра, азурофильной зернистости.

При лейкозах (особенно острых) происходит угнетение других линий кроветворения с проявлением глубоких патологических изменений — развивается анемия, формируется стойкая тромбоцитопения.

Читайте также Болит кожа под коленкой

В зависимости от количества лейкоцитов (которые могут колебаться в широких пределах) в периферической крови лейкозы подразделяются на следующие варианты:

лейкемический лейкоз;
сублейкемический лейкоз;
алейкемический лейкоз;
лейкопенический лейкоз.

Характерные признаки острого недифференцируемого лейкоза:

по морфологии бластные клетки напоминают лимфобласты, но они лишены специфических цитохимических свойств, что не позволяет их отнести к тому, или иному ряду кроветворения — это и служит основанием для выделения данной формы лейкоза;
"лейкемический провал" — отсутствие переходных форм между бластными и зрелыми клетками;
тромбоцитопения с сопутствующим геморрагическим синдромом;
анемия.

Пример гемограммы больного алейкемическим недифференцированным бластным лейкозом

Характерные признаки острого миелобластного лейкоза:

появление в крови миелобластов, отличающихся различной величиной (10..25 мкм), и имеющих правильную округлую форму или овальные очертания. Структура хроматина нежная, в ядрах находятся 1-4 ядрышка различной величины;
лейкемический провал;
тромбоцитопения;
анемия.

Пример гемограммы больного алейкемической формой острого миелобластного лейкоза

эритроциты — 3,2·10 12 /л;
гемоглобин — 95 г/л;
цветовой показатель — 0,89;
ретикулоциты — 0,2%;
гематокрит — 0,31 л/л;
в мазке: анизоцитоз +; пойкилоцитоз +;
СОЭ — 22 мм/ч;
тромбоциты — 150·10 9 /л;
лейкоциты — 11·10 9 /л;
эозинофилы — 0%;
базофилы — 0%;
миелобласты — 60%;
промиелоциты — 1%;
нейтрофилы:

юные — 0%;
палочкоядерные — 0%;
сегментоядерные — 29%

лимфоциты — 9%;

моноциты — 1%

Характерные признаки острого лимфобластного лейкоза:

увеличенное содержание лимфоцитов, наличие большого количества лимфобластов, имеющих правильную округлую форму, ядро занимает большую часть клетки, содержит одно ядрышко;
тромбоцитопения;
анемия.

Пример гемограммы больного острым лимфобластным лейкозом

эритроциты — 2,8·10 12 /л;
гемоглобин — 90 г/л;
цветовой показатель — 0,96;
ретикулоциты — 0,1%;
гематокрит — 0,28 л/л;
в мазке: анизоцитоз +; пойкилоцитоз +;
СОЭ — 28 мм/ч;
тромбоциты — 90·10 9 /л;
лейкоциты — 12·10 9 /л;
эозинофилы — 0%;
базофилы — 0%;
лимфобласты — 38%;
нейтрофилы:

юные — 0%;
палочкоядерные — 1%;
сегментоядерные — 20%

пролимфоциты — 0%;

лимфоциты — 40%;

моноциты — 1%

Характерные признаки хронического миелолейкоза:

гиперлейкоцитоз;
наличие всех форм гранулопоэза;
увеличенное число эозинофилов и базофилов;
тромбоцитоз;
анемия.

Пример гемограммы больного субклинической формой хронического миелолейкоза

эритроциты — 3,3·10 12 /л;
гемоглобин — 95 г/л;
цветовой показатель — 0,86;
ретикулоциты — 0,1%;
гематокрит — 0,32 л/л;
в мазке: анизоцитоз +; пойкилоцитоз +;
СОЭ — 22 мм/ч;
тромбоциты — 550·10 9 /л;
лейкоциты — 74·10 9 /л;
эозинофилы — 5%;
базофилы — 7%;
миелобласты — 5%;
промиелоциты — 10%;
нейтрофилы:

миелоциты — 10%;
юные — 20%;
палочкоядерные — 22%;
сегментоядерные — 18%

лимфоциты — 2%;

моноциты — 1%

Характерные признаки хронического лимфолейкоза:

повышенное содержание лимфоцитов, присутствие в крови всех форм лимфопоэза;
появление лимфоцитов с полуразрушенными ядрами (тельца Боткина-Клейна-Гумпрехта);
тромбоцитопения;
анемия.

Пример гемограммы больного лейкемической формой хронического лимфолейкоза