Переломы большеберцовой кости встречаются нередко. При этом характер травмы и ее тяжесть зависят от вида повреждения. Переломы проксимального отдела кости включают в себя травмы, которые располагаются выше бугристости. Они делятся на внутрисуставные и внесуставные травмы. Внутрисуставные переломы – повреждения мыщелков, внесуставные –перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, бугорков и подмыщелковые травмы. Эпифизарные повреждения относятся к внутрисуставным. Травмы, происходящие в проксимальном отделе кости, не играют важной роли, так как малоберцовая кость не несет весовой нагрузки.
Наружный и внутренний мыщелки большеберцовой кости образуют площадку, которая передает вес тела к диафизу от бедренных мыщелков. Переломы мыщелков большеберцовой кости обычно связаны с определенной степенью раздавливания кости, которое происходит из-за осевой передачи веса тела. Если происходит мыщелковое раздавливание, развивается варусная или вальгусная деформация коленного сустава. Мыщелковое возвышение формируют бугорки, а к ним крепятся крестообразные мениски и связки.
Механизм травм
Анатомические признаки позволяют разделить переломы проксимального отдела большеберцовой кости на несколько категорий:
- переломы мыщелков большеберцовой кости;
- травмы бугорков;
- повреждения бугристости кости;
- подмыщелковые травмы;
- травмы эпифизеолиза , повреждения проксимального отдела малоберцовой кости.
Наша задача – исследовать первую группу повреждений, классификация которой будет приведена чуть далее. Стоит отметить, что переломы мыщелка большеберцовой кости встречаются нередко. Конечно, не всякая травма в этой области считается переломом. Это слово подходит к ситуации, когда происходит смещение мыщелка больше, чем на 4 миллиметра. Коленный сустав может сильно деформироваться даже после несильного повреждения проксимального отдела кости у детей. Еще до конца не выяснили, почему такое происходит. Такая ситуация наблюдается у детей, которым еще не исполнилось четыре года. Ее проявление – вальгусная деформация колена через год или полгода после травмы.
Скрытые переломы мыщелка большеберцовой кости могут происходить у людей преклонного возраста. В этом случае первичная рентгенограмма показывает приемлемый результат, тогда как пожилой пациент жалуется на боль, которая особенно сильно ощущается там, где расположен внутренний мыщелок. Такие повреждения являются усталостными.
Обычно силы, которые действуют на суставную площадку, включают сдавление, происходящее по оси с ротацией. Если же какая-то сила становится больше, чем костная прочность, происходит перелом. Травмы, которые образуются в результате действия прямого механизма, составляют около двадцати процентов всех переломов мыщелков большеберцовой кости. Примером такого повреждения служит падение с высоты. Однако половину, то есть пятьдесят процентов, составляют травмы, произошедшие в результате ДТП, в процессе которого бампер ударяет по проксимальному отделу кости. Остальная часть переломов происходит в результате комбинации ротационного напряжения и одновременного сдавления по оси. Мыщелки большеберцовой кости имеют губчатую структуру. Это обуславливает возможность костного сминания при травме. Это приводит к возникновению импрессионных или вдавленных переломов.
Наружная площадка кости обычно страдает при насильственном отведении нижней конечности. При сильном отведении голени может возникнуть перелом латерального мыщелка. Если во время травмы колено находится в разогнутом состоянии, это приводит к переднему перелому. Большая часть поздних мыщелковых травм образуется тогда, когда сустав колена находится в согнутом положении.
Переломы мыщелков большеберцовой кости во многих случаях сочетаются с другими серьезными травмами колена. Например, могут быть повреждены мениски и связки вместе или по отдельности. Переломы наружных мыщелков большеберцовых костей могут сопровождаться травмой коллатеральной связки, наружного мениска или передней крестообразной связки. После повреждения также могут присутствовать повреждения сосудов, которые проявляются через какое-то время после перелома.
В отдельную категорию входит травма межмыщелкового возвышения кости. Она образуется в результате тех же причин, которые приводят к разрыву передней крестообразной связки у ребенка, то есть происходит перерастяжение связки. Такое повреждение является типичным отрывным повреждением, линия которого проходит сквозь проксимальный эпифиз. Большая область верхней суставной поверхности частично или полностью оторвана от кости, в редких случаях она раздроблена. Часто перелом охватывает ростковый хрящ .
Симптомы
При переломах мыщелка большеберцовой кости есть немало признаков, которые позволяют определить наличие этой травмы, поставить диагноз и начать лечение. Среди них особенно выделяются:
- боль;
- типичная деформация;
- гемартроз ;
- нарушение суставной функции;
- боковые движения в суставе колена.
Интенсивность боле не всегда зависит от степени повреждения. В диагностике важную роль играет местная болезненность, которая определяется надавливание одним пальцем, но делать это, конечно же, должен врач. Гемартроз может иметь большие размеры. Он способен вызвать резкое расширение коленного сустава и нарушение кровообращения. При этом возникает необходимость в пункции для того, чтобы удалить кровь. Быстрого рассасывания крови можно достичь ранними активными движениями в суставе.
Характерный признак переломов мыщелков большеберцовой кости – типичная деформация. Она объясняется смещением отломков. Еще один характерный признак – боковая подвижность возле сустава. Пострадавший не может активно двигать конечностью, это доставляет ему боль. Чтобы уточнить характер перелома и степень смещения, необходимо провести рентгенограмму.
Лечение
Лечение перелома мыщелка большеберцовой кости основано на нескольких принципах:
- Раннее анатомическое вправление отломков. Это позволяет восстановить конгруэнтность суставных поверхностей .
- Прочная фиксация отломков до тех пор, пока не наступит консолидация перелома.
- Ранние активные движения.
- Поздняя нагрузка поврежденной конечности.
Лечение переломов должно быть дифференцированным. Если есть краевой перелом без смещения, неполный перелом или трещина, производят иммобилизацию задней гипсовой шиной, начиная от пальцев и заканчивая верхней третью бедра. Срок – три или четыре недели. Пациент должен соблюдать постельный режим три или четыре дня, после чего может начать ходить с костылями. В дневное время суток шина снимается для того, чтобы проводить активные движения коленом. В течение дня число таких упражнений постепенно увеличиваются.
В условиях стационара используется способ скелетного или клеевого вытяжения и одномоментное ручное вправление с дальнейшей фиксацией с помощью постоянного вытяжения. Если происходит перелом одного мыщелка и сопутствующее ему смещение, применяется клеевое вытяжение за голень, когда конечность находится в разогнутом состоянии. Вместе с этим используются пару боковых вправляющих петлей. Если произошел перелом наружного мыщелка, то боковая петля на мыщелковую область накладывается таким образом, чтобы тяга направлялась изнутри кнаружи. Петля, которая располагается над лодыжками, должна быть направлена снаружи кнутри. Это позволяет устранить типичную деформацию, вправить сместившийся мыщелок и удержать его в нужном положении.
Если происходит перелом одного мыщелка с большим смещением, вывихом или подвывихом другого или же травмы обоих мыщелков с сильным смещением, применяют скелетное вытяжение с помощью клеммы за лодыжку. Чтобы приблизить, друг к другу разошедшиеся в стороны мыщелки, используют боковые петли или аппарат конструкции Н.П. Новаченко. При этом встречаются случаи, когда необходимо прибегнуть к ручному вправлению отломков, которые сместились. Обезболивание применяют общее, спинномозговое или местное.
Когда используют вытяжение, активные движения можно начать выполнять чрез несколько дней, если нет острых болей. Благодаря раним движениям, получается, достичь хорошего вправления отломков и создать конгруэнтность суставных поверхностей . Клеевое вытяжение устраняется чаще всего через месяц, как и скелетное вытяжение. Однако после него еще на две недели накладывается клеевое вытяжение. После того как сняли вытяжение, пациент может вставать на ноги с помощью костылей, но не нагружая поврежденную конечность. Полная нагрузка разрешается через месяц или больше.
Оперативное вмешательство применяется в следующих случаях:
- ущемление отломка в суставной полости и нарушение движений;
- сдавление сместившимся отломком сосудисто-нервного пучка;
- сильное смещение отломков и безрезультатность консервативных методов;
- сильная компрессия мыщелков.
Осложнения
Возможно, развитие следующих осложнений после перелома мыщелка большеберцовой кости:
- полная потеря движений в колене после долгой иммобилизации;
- дегенеративный артроз ;
- угловая деформация колена в первые недели;
- нестабильность коленного сустава, рецидивирующий подвывих в результате разрыва связочного аппарата;
- попадание инфекции из-за лечения открытых переломов;
- повреждение сосудисто-нервного пучка из-за туннельного синдрома.
Если начать своевременное лечение и соблюдать рекомендации врача, получится избежать серьезных последствий и быстро восстановить двигательную активность в большинстве случаев. Современная медицина дает возможности выбрать метод эффективного лечения.
Проксимальным отделом большеберцовой кости называют ее верхнюю часть, которая принимает участие в образовании коленного сустава. Проксимальная часть большеберцовой кости состоит из двух мыщелков (наружного и внутреннего) и метафиза. Если линия перелома затрагивает суставную поверхность большеберцовой кости, то такой перелом называют внутрисуставным.
Переломы проксимального отдела большеберцовой кости могут быть как низкоэнергетическими (например, при падении), так и высокоэнергетическими (например, при ударе бампером автомобиля в область коленного сустава). При высокоэнергетических переломах возникает больше костных осколков. Как мы уже отмечали, переломы проксимального отдела большеберцовой кости – тяжелая травма, требующая квалифицированного лечения. В подавляющем большинстве случаев при таких переломах требуется операция – остеосинтез, в ходе которой выполняют репозицию (устраняют смещение отломков) и скрепляют сломанную кость винтами или пластиной и винтами. При внутрисуставных переломах очень важно максимально точно восстановить суставную поверхность, устранив смещение отломков. Это позволит свести к минимуму развитие такого осложнения, как посттравматический остеоартроз коленного сустава. Посттравматический остеоартроз может возникнуть и после внесуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости, если была нарушена биомеханическая ось.
Проксимальный отдел большеберцовой кости, и, в особенности, мыщелки большеберцовой кости, имеют губчатую структуру — т.е. кость на разрезе похожа на губку. Ниже большеберцовая кость имеет кортикальную структуру, т.е. похожа на трубку с толстыми стенками. Мы не случайно обратили ваше внимание на этот факт, поскольку губчатая структура мыщелков большеберцовой кости обуславливает возможность сминания кости при переломе, что приводит к возникновению т.н. вдавленных или импрессионных переломов. Имеются несколько вариантов классического хода линии перелома, которые вы можете видеть на рисунке. Как правило, при переломах имеется депрессия одного или двух мыщелков, т.е. осколок кости смещается вниз.
Как мы уже отмечали, переломы проксимального отдела большеберцовой кости не всегда бывают внутрисуставными. Смещение отломков при таком варианте перелома приводит к нарушению оси конечности, т.е. нагрузка в коленном суставе будет распределяться неправильно и это, в свою очередь, приведет к посттравматическому остеоартрозу. Внутрисуставные переломы даже с незначительным смещением в несколько миллиметров практически гарантированно приведут к посттравматическому остеоартрозу, который может проявляться не только в виде боли, но и в виде ограниченной амплитуды движений и нестабильности сустава.
У молодых людей переломы чаще бывают высокоэнергетическими, например падение со значительной высоты, спортивные травмы и дорожно-транспортные происшествия. У пожилых людей кости более слабые (что обусловлено остеопорозом) и соответственно переломы чаще носят низкоэнергетический характер (падение с высоты собственного роста, поскальзывание).
При травмах могут повредиться не только кости, но и мягкие ткани (кожа, мышцы, связки, сосуды, нервы).
Заподозрить перелом можно по следующим признакам:
Боль. При переломе боль присутствует практически всегда. И она значительно усиливается при попытке опереться на ногу.
Отек. При внутрисуставном переломе возникает кровоизлияние в сустав (гемартроз). Что приводит к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными.
Деформация. При переломах проксимального отдела большеберцовой кости значительной деформации, как правило, нет, но если вы увидите значительное искривление, то это повод срочного, безотлагательного обращения за медицинской помощью, так как при этом могут сдавливаться сосуды и нервы.
Бледная, холодная стопа. Этот тревожный симптом также может быть при переломе и он требует незамедлительной медицинской помощи поскольку он свидетельствует о нарушении кровообращения.
Нарушение чувствительности голени или стопы. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.
Вскоре после перелома на коже голени часто можно увидеть синяк, который возникает в результате пропитывания тканей кровью. Этот синяк часто называют гематомой, однако на самом деле это не всегда верно. Затем за несколько дней или даже недель этот синяк постепенно опускается вниз и часто доходит до стопы. Это нормальный процесс и его не нужно пугаться. Насторожить должно чрезвычайно быстрое нарастание такого синяка, усиление отека, нарушение чувствительности, о чем мы уже писали выше.
Диагноз перелома проксимального отдела большеберцовой кости выставляется по результатам осмотра и рентгенологических методов исследования. Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось.
Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).
Точный характер перелома можно определить по рентгенограммам, которые выполняют в двух проекциях — прямой и боковой. Иногда могут потребоваться дополнительные проекции — косые и др. Необходимость дополнительных рентгенограмм определяет врач — они могут понадобиться в том случае, если по стандартным рентгенограммам уточнить характер перелома затруднительно. Однако в ряде случаев по рентгенограммам определить точный характер перелома невозможно и тогда выполняется компьютерная томография — КТ (или мультиспиральная компьютерная томография — МСКТ). Выполнять КТ до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно. Магнитно-резонансная томография имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома.
Существуют два принципиальных способа лечения переломов — консервативный (без операции) и оперативный. Выбор способа лечения делается с учетом характера перелома, смещения костных отломков, образа жизни пациента, и сопутствующих заболеваний. Естественно, молодые пациенты с большими функциональными запросами, т.е. ведущие более активный образ жизни, будут заинтересованы в максимально хорошем результате, который невозможен без точного восстановления суставной поверхности- т.е. предпочтительно оперативное лечение. У пациентов с небольшими функциональными запросами, т.е. ведущими сравнительно малоподвижный образ жизни требования к восстановлению суставной поверхности менее критичные.
Консервативное лечение подразумевает иммобилизацию коленного сустава, т.е. его обездвиживание. С этой целью применяются гипсовые лонгеты или круговые гипсовые повязки. Гипс может быть заменен на полимерный материал (пластиковый гипс), который легче и удобнее для пациента. Однако стоит помнить о том что «пластиковый гипс» всего лишь удобнее и не оказывает положительного влияния на сращение перелома. Кроме того иммобилизация может быть выполнена ортезом или брейсом, который может как полностью запрещять движения в суставе, так и допускать их с ограниченной амплитудой. Выбор способа должен осуществляться совместно с вра
Как мы уже отмечали, основными преимуществами операции являются возможность более точной репозиции т.е устранение смещения отломков и возможность раннего начала движений в коленном суставе за счет того, что костные отломки будут скреплены винтами, или пластинами и винтами (остеосинтез). В ходе операции важно максимально точно восстановить суставную поверхность для этого может потребоваться артротомия, т.е. вскрытие коленного сустава, однако иногда можно обойтись и гораздо менее травматичным способом контроля репозиции — артроскопией. При артроскопии в полость сустава через маленький разрез длиной 1 см, вводят маленькую видеокамеру. Выбор способа остеосинтеза (винт или пластина и винты) определяется протяженностью линии перелома и характером ее хода. Остеосинтез винтами может быть выполнен через небольшие разрезы длиной 1-2 см., а остеосинтез пластиной и винтами часто требует более длинного разреза. Современные пластины и винты позволяют выполнять остеосинтез малоинвазивно, через несколько маленьких разрезов. В ходе операции обязателен рентгенологический контроль, который позволяет оценить точность сопоставления отломков.
Губчатый характер мыщелков большеберцовой кости определяет склонность к вдавленным переломам, в таких случаях может потребоваться пластика образовавшегося дефекта кости, при этом суставную поверхность приподнимают, а образовавшийся дефект заполняют костной стружкой или другим костнопластическим материалом.
Варианты остеосинтеза при переломах проксимального (верхнего) отдела большеберцовой кости. Слева — остеосинтез стягивающими винтами; в центре — остеосинтез пластиной при внесуставном переломе (красная линия); справа — остеосинтез пластиной при вдавленном переломе с костной пластикой
В тех случаях, когда в результате травмы значительно повреждены покровные ткани (кожа, подкожножировая клетчатка) остеосинтез пластинами и винтами может быть опасным, применяется остеосинтез аппаратами внешней фиксации типа Илизарова и др. В случае, когда покровные ткани придут в нормальное состояние (заживут фликтены, раны и др.) целесообразно перейти от остеосинтеза аппаратом внешней фиксации к остеосинтезу пластиной и винтами, если в этом сохранится необходимость.
Как мы уже отмечали, переломы проксимального отдела большеберцовой кости – тяжелая травма, после которой может возникнуть посттравматический остеоартроз. Чем более точно будет выполнена репозиция, тем меньше вероятность развития этого осложнения, однако остеоартроз может развиться даже после максимально точной репозиции. Основным недостатком консервативного лечения является как раз невозможность точного восстановления суставной поверхности.
В свою очередь оперативное лечение также не лишено осложнений, которые можно разделить на общие и местные. К общим осложнениям относятся: периоперационные сердечно-сосудистые осложнения, тромбоэмболические осложнения и др. К счастью современный уровень развития анестезиологии позволяет свести частоту этих осложнений к минимуму. К местным осложнениям относятся можно отнести инфекционные осложнения, т.е. нагноения в области операции, которые могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные инфекции как правило не представляют особых проблем, а глубокие инфекции могут потребовать удаления фиксатора. К счастью частота глубоких инфекционных осложнений невелика и составляет доли процента. Для профилактики этого осложнения назначаются антибиотики, которые начинают вводить за 30-60 мин. до операции и заканчивают через 1-3 суток после операции, при условии, что отсутствуют проблемы при заживлении послеоперационной раны. Тромбоэмболические осложнения, к которым относят тромбозы вен голени и тромбоэмболии легочной артерии, могут возникнуть как при оперативном так и при консервативном лечении. Для профилактики этого осложнения могут назначаться антикоагулянты (специальные препараты предотвращающие образование тромбов: Фраксипарин, Клексан, Варфарин, Прадакса, Ксарелто).
Переломы плато большеберцовой кости или внутрисуставной перелом мыщелка большеберцовой кости составляют 1% от всех переломов.
В 75-80% случаев поражает латеральное плато большеберцовой кости (в 50% случаев сочетается с повреждением латерального мениска) и в 5-10% — медиальное плато большеберцовой кости 5-10% — двусторонний перелом.
- 50% пациентов являются пешеходами при дорожно-транспортных происшествиях
- Падение с винтообразной травмой
- Часто пожилые женщины (остеопороз, преимущественно компрессионные переломы) и молодые мужчины (спортивные травмы)
Этиология, патофизиология, патогенез
- Наиболее распространенные патомеханизмы перелома проксимального отдела большеберцовой кости является вальгусное стрессовое воздействие с/без осевого компрессионного приложения силы или, при оскольчатых переломах, вертикальное компрессионное приложение силы воздействия (при падении на разогну¬тые нижние конечности)
- Перелом медиального плато большеберцовой кости вызван травмой с воздействием значительно большей силы, чем перелом латерального плато
- Латеральное плато большеберцовой кости имеет меньшую поперечную поверхность трабекул, чем медиальное плато большеберцовой кости.
Наиболее распространенными является классификация Schatzker J. (1979), согласно которой переломы подразделяются на 6 типов, которые подробнее описаны далее.Классификация переломов проксимального отдела голени по Schatzker:
I тип: перелом с расщеплением латерального плато большеберцовой кости и углублением (преимущественно у молодых людей).
Чистый раскол со смещением нераздробленного клиновидного фрагмента наружного мыщелка латерально и книзу. Чаще встречается у лиц молодого возраста без явлений остеопороза. При наличии смещения, после закрытой или открытой репозиции может быть фиксирован спонгиозными винтами.
II тип: перелом с расщеплением большеберцовой кости со смещением (вывихом) латеральной суставной поверхности (преимущественно у пожилых пациентов с остеопорозом).
Раскол с элементами импрессии. Перелом наружного мыщелка, при котором наряду с фрагментом клиновидной формы имеется вдавление суставной поверхности в метафизарную кость. Данные повреждения встречаются чаще у лиц старшей возрастной группы при наличии остеопороза. Если импрессия достигает 5 – 8 мм, или имеются признаки нестабильности коленного сустава, то необходима открытая репозиция с восстановлением суставной поверхности и замещением костного дефекта ауто-, аллотрансплантатом или заменителем кости. В качестве фиксатора используется опорная пластина по наружной поверхности.
III тип: углубление латерального плато большеберцовой кости без перелома с расщеплением через суставную поверхность.
Чистая импрессия. Вдавление суставной поверхности в метафизарную часть. Латеральный кортикальный слой при этом не поврежден. Характерно для пациентов с явлениями остепороза. При значительном смещении или нестабильности коленного сустава, необходима репозиция с поднятием тибиального плато и замещением дефекта. Фиксируется опорной пластиной по наружной поверхности.
IV тип: перелом с расщеплением медиального плато большеберцовой кости с/без углубления.
Переломы внутреннего мыщелка обычно представлены отдельным клиновидным фрагментом, однако при высокоэнергетичных травмах может наблюдаться его раздробление. Необходима открытая репозиция с остеосинтезом опорной пластиной по внутренней поверхности.
V тип: перелом с расщеплением через медиальное и латеральное плато большеберцовой кости.
Бикондилярные переломы с отколом обоих мыщелков требуют фиксации обоих мыщелков. Вследствие обычно высокой энергии такие переломы часто сопровождаются тяжелым повреждением мягких тканей, что может требовать отсрочки хирургического лечения. В таких случаях до нормализации состояния мягких тканей (спадение отека, появление кожных морщинок) может быть применена временная иммобилизация аппаратами внешней фиксации, скелетным вытяжением, либо гипсовой повязкой.
VI тип: отделение плато большеберцовой кости от подлежащего метафиза/диафиза (массивная травма).
Перелом обоих мыщелков с потерей связи между диафизом и метафизом. Оба мыщелка требуют фиксации опорными пластинами и спонгиозными шурупами, либо – с учетом тяжести повреждения мягких тканей – аппаратами внешней фиксации. Нередко сроки в которые становиться возможным выполнение окончательного остеосинтеза составляют 2-3 недели с момента травмы, и для облегчения репозиции перелома на операционном столе становится необходимым применение дистрактора, позволяющего растянуть контрагированные мышцы, восстановить ось конечности и достичь частичной репозиции перелома с помощью лигаментотаксиса.
Источник:
- Radiopaedia
Классификации открытых переломов длинных костей (обзор литературы)
Е.Т. Жунусов1, Ш.А. Баймагамбетов2, Р.С. Ботаев2
Classifications of open fractures of long bones (review of literature)
E.T. Zhounousov1, Sh.A. Baimagambetov2, R.S.Botayev2
Бондарев О.Н., Ситник А.А., Белецкий А.В.
Переломы проксимального отдела большеберцовой кости: современные методы диагностики и лечения
Источник: