В оперативной гистероскопии высокочастотной электрохирургии (ВЧ-электрохирургия) принадлежит одна из ведущих ролей, так как успех внутриматочного хирургического вмешательства определяют, главным образом, два фактора — оптимальное растяжение полости матки (т.е. оптимальная визуализация слизистой) и адекватный гемостаз. Последний фактор связан непосредственно с ВЧ-электрохирургией — наиболее распространенным методом теплоэнергетического воздействия на эндометрий. Учитывая, что матка (как мышечный орган с богатой васкуляризацией) обладает высокой электропроводностью, особую актуальность при обретают биофизические аспекты ВЧ-электрохирургии, в частности, влияние высокочастотной электроэнергии на слизистую и мышечную оболочки матки.
Изучение этих аспектов во многом способствует восприятию биомеханизма аблации эндометрия — основной резектоскопической операции (глубина деструкции слизистой, дегенеративные изменения в ней после высокочастотного воздействия, морфогенез репаративных процессов, частота и причины рецидива заболевания и др.). Изложенное выше обосновывает необходимость детального анализа как физических основ электрохирургии, так и влияния электрочастотного сигнала на биологическую ткань.
Физические основы ВЧ-электрохирургии
Под высокочастотной электрохирургией подразумевают метод хирургического воздействия высокочастотным током на ткань тела пациента с целью ее рассечения или коагуляции. Данный метод основан на физических и химических процессах в ткани, вызванных преимущественно тепловым действием тока и проявляющихся в эффектах рассечения и коагуляции.
Электрорассечение осуществляется в результате интенсивного парообразования тканевой жидкости: тепловая энергия, образованная вследствие прохождения тока через ткань, свертывает белковые вещества (коагулирует их), что приводит к «оплавлению» рассекаемой поверхности и «свариванию» кровеносных и лимфатических сосудов. При электрокоагуляции биоткань не разделяется, а подвергается обезвоживанию и высыханию.
В определенных клинических ситуациях возникает необходимость в поверхностном разрушении ткани энергией с высокой мощностью. Аналогичный эффект достигается с помощью фульгурации (спрей-коагуляция). При фульгурации электрод не касается ткани, а удерживается на некотором отдалении; электрохирургическое воздействие осуществляется благодаря мощному разряду, образующемуся между электродом и тканью.
Непосредственно электродеструкцию ткани (рассечение или коагуляция) производят так называемым активным электродом, рабочая поверхность которого соприкасается с тканью тела пациента в зоне предполагаемого вмешательства. Пассивный электрод обеспечивает соединение между генератором (источником ВЧ-энергии) и пациентом.
Электрический сигнал, создаваемый ВЧ-генератором и распространяющийся в тканях пациента, отличает высокая частота колебаний — свыше 300-400 кГц. Подобная частота предупреждает нежелательную стимуляцию мышц и исключает болевое действие — эффектов, характерных для низкочастотного тока.
Диапазон мощностей, используемых в электрохирургии, варьирует в достаточно широких пределах — от нескольких единиц до сотен ватт. В гинекологической практике, как правило, отсутствует необходимость в применении высокочастотного тока мощностью свыше 250 Вт.
Тип воздействия электрического сигнала на биоткань определяется формой высокочастотных колебаний. Так, эффективное рассечение ткани достигается благодаря немодулированным колебаниям тока; напротив, модулированные колебания формируют прочную коагуляционную зону и, следовательно, обеспечивают надежный гемостаз.
Различают монополярную и биполярную электрохирургию. При монополярной технологии один выход ВЧ-генератора соединен кабелем с активным электродом, другой — с пассивным электродом. Электрохирургическое воздействие основано на выделении тепловой энергии в результате распространения тока между активным и пассивным электродами. Тепловыделение в ткани прямо пропорционально величине тока, приходящегося на единицу площади, т. е. плотности тока. Наибольшей плотностью тока обладает активный электрод. Поэтому электродеструкция ткани происходит в зоне соприкосновения с активным электродом.
При биполярной технологии оба выхода генератора соединены с двумя активными электродами, объединенными конструктивно в один биполярный электрод, который связан с электрохирургическим аппаратом одним двухпроводным кабелем.
Электрохирургическое воздействие осуществляется каждым из активных электродов и захватывает только пространство между ними. Для резектоскопии биполярная технология не предназначена (вместе с тем, в оперативной лапароскопии биполярный /локальный/ тип ВЧ-электрохирургии является ведущим).
Итак, распространение электрического тока в ткани сопровождается тепловыделением, т.е. ее нагреванием. При незначительном перегреве ткани какие-либо изменения в ее структуре не наблюдаются даже в ответ на длительное тепловое воздействие. При превышении определенного температурного порога в ткани происходят необратимые процессы, степень которых зависит как от величины температуры, так и от продолжительности нагрева. Интенсивное тепловое воздействие (60-80°С) обуславливает свертывание тканевых белков. Более высокие температуры обезвоживают ткань и могут привести к ее обугливанию. Следует уточнить, что действие высокочастотного тока настолько кратковременно, что не оказывает существенного влияния на компенсаторные механизмы человека.
Помимо нагрева ткани электрическая мощность, поступающая в тело пациента, расходуется на поддержание эндотермических (поглощающих тепло) реакций, связанных со структурными (химическими) изменениями в ткани, а также на переход вещества из одного фазового состояния в другое (превращение тканевой жидкости в пар).
Принимая во внимание, что доминирующим фактором электрохирургии является генерированное электрическим током тепло, уместно рассмотреть отличие электрохирургического воздействия на ткань от чисто теплового, выполненного с помощью термоаппликатора, в частности термокаутера. Тепло от нагретого термокаутера проникает в ткань исключительно благодаря ее теплопроводности. Поэтому по мере прогревания глубинных слоев ткани, поверхностные, прилегающие к термокаутеру, перегреваются. Электрохирургический электрод не содержит нагревателя, источник тепла сосредоточен в самой ткани, которая нагревается за счет проходящего в ней тока. В сравнении с термоаппликатором электрохирургический электрод обеспечивает большую глубину воздействия при равномерности коагуляции. Кроме этого, электрохирургия предполагает более гибкое управление процессами коагуляции и рассечения ткани, в частности, плавную регуляцию глубины воздействия.
Ограничение глубины коагуляции обусловлено изменением электрического сопротивления нагретой ткани. Рассмотрим данный вопрос подробнее. Вначале нагрев ткани наиболее интенсивно происходит непосредственно вблизи от электродов независимо от их типа. Одновременно с процессом коагуляции рост температуры в ткани приостанавливается, так как реакция свертывания белка протекает с поглощением тепла. Однако электрическое сопротивление коагулированной ткани уменьшается незначительно. Если к моменту завершения коагуляции не прервать поступление тока в ткань, ее температура возрастет и на отметке 100°С начнется обезвоживание ткани. На этом этапе рост температуры ткани снова приостанавливается, так как переход тканевой жидкости из одного фазового состояния в другое (парообразование) происходит с поглощением энергии, которое сопровождается резким изменением электрического сопротивления ткани.
Электрическое сопротивление ткани при ее обезвоживании растет, что приводит к увеличению мощности в перегретом участке и к дальнейшему росту электрического сопротивления ткани. По мере возрастания электрического сопротивления выделение энергии в глубинных слоях недокоагулированной ткани падает и в конечном итоге прекращается.
Как известно, ткань состоит из клеток, окруженных межклеточным веществом. Клетку покрывает мембрана, толщина которой варьирует в пределах 7-10 нм. Бимолекулярный липидный слой, содержащийся в мембране, имеет высокое электрическое сопротивление. Таким образом, внутриклеточная ткань изолирована от внеклеточной, и электрическая связь между ними осуществляется через емкость клеточной мембраны.
Согласно электрической модели ткани, удельная мощность, выделяемая внутри клетки, несколько меньше таковой, выделяемой вне ее. Подобное несоответствие связано с наличием дополнительного емкостного сопротивления току, проходящему через цитоплазму клетки. Несмотря на различия в величине удельной мощности тепловыделения в межклеточном и внутриклеточном пространствах, адекватный тепловой контакт и малые размеры клеток обеспечивают выравнивание температуры в ткани и коагуляция как внутри, так и вне клетки протекает практически синхронно. В процессе коагуляции длинные белковые молекулы денатурируют. Будучи первоначально свернутыми в клубки, эти молекулы в процессе коагуляции распрямляются, переплетаясь друг с другом. Существенно, что липидный слой при термическом воздействии не денатурирует, т. е. коагуляция внутриклеточного и внеклеточного белка происходит разобщено.
Разрушение липидного слоя мембраны соответствует на эквивалентной схеме модели ткани укорачиванию емкости С, что приводит к уменьшению удельного сопротивления ткани, вследствие чего коагуляция цитоплазмы и внеклеточного вещества сопровождается переплетением денатурированных белковых молекул в единое целое. Этим объясняется высокая прочность коагуляционной спайки ткани с разрушенными мембранами клеток в сравнении с прочностью коагуляционной спайки, когда мембраны не подверглись разрушению.
Для рассечения ткани ее необходимо нагреть до температуры, превышающей 100°С (т.е. требуется сравнительно большая мощность электрического сигнала в сравнении с режимом коагуляции). Нагревание ткани до указанных температур сопровождается образованием вокруг электрода небольшой прослойки ткани с неустойчивой фазой перегретой тканевой жидкости. Взрывоподобный переход перегретой жидкости в пар, объем которого более чем в тысячу раз превышает объем, образовавшей его жидкости, разрывает ткань.
Электрический контакт между электродом и тканью частично или полностью нарушается; далее рукой хирурга электрод перемещается, контакт с тканью возобновляется — процесс вскипания тканевой жидкости восстанавливается. Однако нагрев ткани до температуры, превышающей 100°С — далеко не единственное условие для ее рассечения. Вскипание тканевой жидкости происходит благодаря формированию пузырьков пара.
Пузырьки небольшой величины (менее так называемого критического размера) конденсируются (исчезают). Пузырьки размерами больше критического оказываются "жизнеспособными" и продолжают расти. С повышением температуры перегрева критический размер пузырька резко уменьшается и концентрация "жизнеспособных" пузырьков возрастает.
Для образования множественных пузырьков пара, способных совместным ростом осуществить разрыв ткани, требуется достаточно большой перегрев межтканевой жидкости. Последний достигается дополнительным увеличением мощности электрического сигнала.
Следует отметить, что для каждого типа электрода существует определенная пороговая величина подводимой мощности, ниже которой рассечение прекращается. Электроды с малой площадью рабочей поверхности (петля, игла, нож) характеризуются высокой скоростью рассечения ткани, в то время как электроды с относительно большой площадью рабочей части (шар, бочонок, ролик) способствуют формированию прочной коагуляционной спайки.
Микровзрыв после соприкосновения электрода с тканью происходит настолько быстро, что тепловая волна не успевает проникнуть в толщу ткани. Вследствие этого коагулированной оказывается лишь сама поверхностная часть рассеченной ткани. Поэтому для достижения надежного гемостаза при рассечении используют высокочастотные колебания с увеличенным пик-фактором.
Определенное влияние на качество рассечения оказывает степень чистоты рабочей поверхности электрода. С появлением на последней шероховатостей и царапин усиливается формирование пузырьков пара, поскольку на неровной поверхности облегчается образование пузырьков даже при более низкой температуре нагрева ткани. В результате изложенного скорость нагрева ткани резко снижается.
Влияние ВЧ-электрохирургии на биоткань
Как указано в предыдущем разделе, доминирующим фактором электрохирургического воздействия на биоткань является тепло, генерированное электрическим током. Для рассечения ткани ее необходимо нагреть до температуры, превышающей 100°С (при этом вокруг электрода образуется небольшая прослойка ткани с неустойчивой фазой перегретой тканевой жидкости). Более низкие температуры (60-100°С) обуславливают свертывание тканевых белков и обезвоживание ткани. При нагреве ткани до 60°С повреждаются лишь отдельные клетки или клеточные компоненты.
Поскольку электрическое сопротивление ткани при ее обезвоживании характеризуется стремительным ростом, нагрев ткани наиболее интенсивно наблюдается непосредственно вблизи электрода. По мере возрастания электрического сопротивления выделение энергии в глубинных слоях ткани падает и в конечном итоге прекращается — т.е. глубинные слои ткани остаются неизмененными. Поэтому гистостроение ткани после ВЧ-электрохирургии зависит от ее расположения по отношению к источнику высокочастотного сигнала (активный электрод). В зоне соприкосновения с электродом (область максимального нагрева ткани) идентифицируются обширные очаги некроза и множественные вакуоли -следствие испарения жидкости и уплощения высушенной ткани. Причем вакуоли выявляются не только на поверхности ткани, но и в ее более глубоких слоях.
Если высокие температуры приводят к развитию некроза с выраженным структурным полиморфизмом, то патогномоничным морфологическим признаком воздействия на биоткань сравнительно низких температур (
70°С) являются множественные кровоизлияния, расположенные по периферии зоны некроза. Появление последних обусловлено повреждающим действием низких температур на эндотелий сосудов. Другой критерий слабого воздействия тепла на биоткань — изменение ядра клетки. Ядра, подвергшиеся тепловому воздействию, становятся гиперхромными и пикнотическими.
Электрокоагуляция — современная методика воздействия высокочастотным переменным или постоянным током на ткани организма, которая позволяет удалять патологические образования, контролируя степень и глубину воздействия.
Процедура проводится с помощью специального аппарата, генерирующего ток необходимой силы и частоты, а непосредственно на кожу и слизистые оболочки воздействие оказывается посредством электродов. Метод электрокоагуляции широко используется в медицинской и косметологической практике для лечения заболеваний и устранения дефектов кожных покровов.
Подобную услугу готовы предложить вам все современные косметологические клиники и лечебные учреждения. В косметологии электрокоагуляция используется главным образом для удаления новообразований на кожных покровах и слизистых оболочках. Перед тем, как приступить к процедуре, врач косметолог должен провести гистологический (клеточный и тканевой) анализ опухолевидной структуры и убедиться в ее доброкачественном характере. Рассмотрим подробнее наиболее часто встречающиеся проблемы, при которых используется данный метод.
Многих беспокоят родинки — доброкачественные образования, темный цвет которых обусловлен высоким содержанием в клетках пигмента меланина. Методом выбора при удалении является электрокоагуляция родинок. Стоит отдельно упомянуть о том, что обязательного удаления родинки не требуют (хотя незначительный риск их злокачественного перерождения все же присутствует). Показанием для устранения родинки является ее травматическое повреждение — в этом случае следует обратиться в специализированное медицинское учреждение, где полученный биологический материал сразу после операции будет подвергнут тщательному гистологическому анализу.
Само удаление родинок электрокоагуляцией практически безболезненно (хотя и приятной эту процедуру не назовешь) и занимает крайне мало времени. Электрод в виде петли располагается в основании родинки, ткани основания мгновенно нагреваются и разрушаются, а сам кожный элемент отпадает. Одновременно с разрушением тканей происходит электрокоагуляция сосудов, которая помогает полностью избежать кровотечения.
Аналогичным способом производится удаление папиллом электрокоагуляцией. Папилломы на коже представляют собой доброкачественные опухолевидные образования из плоского эпителия кожи. Они, как правило, небольшие, безболезненные, и беспокоят лишь в том случае, если располагаются в зонах, где подвергаются постоянному травмирующему воздействию (папилломы на шее, на лице и т.п.). При повреждении папиллома воспаляется и начинает болеть, кроме того, возможен рост опухоли или увеличение их количества. Во всех этих случаях рекомендована электрокоагуляция папиллом, которая проводится по уже известной вам методике.
Еще один косметический дефект, который нередко требует вмешательства специалиста, это бородавки. Как и папилломы, бородавки представляют собой плоскоклеточные новообразования доброкачественного характера, которые редко причиняют боль, но существенно ухудшают внешний вид кожных покровов. Причиной возникновения и бородавок, и папиллом является вирус папилломы человека, которым инфицирована значительная часть населения планеты, но лишь у небольшой доли людей он вызывает клинические проявления. Электрокоагуляция бородавки является эффективным методом борьбы с данной проблемой и применяется наравне с удалением при помощи лазера и криодеструкцией при помощи жидкого азота.
Во всех описанных выше случаях процедура занимает не более 15 минут. Болезненна ли электрокоагуляция? Отзывы тех, кто испробовал метод на себе позволяют утверждать, что большинство пациентов легко переносят процесс удаления и прижигания, хотя определенные неприятные ощущения присутствуют. Ну а тем, кто очень боится даже малейшей боли, можно порекомендовать местную анестезию. После удаления остается небольшая корочка, которую 3-4 дня следует обрабатывать антисептиком, а уже через неделю от папилломы, родинки или бородавки не останется никакого следа.
Воздействие при помощи электрического тока используется не только косметологами, но и представителями более прозаичных специальностей, а именно — гинекологами. Широкое распространение получила электрокоагуляция эрозии шейки матки: участок доброкачественно измененного эпителий шейки матки прижигается с помощью электрокаутера. Данный метод применяется главным образом у рожавших женщин, так как возможно развитие осложнения в виде стеноза цервикального канала.
В гинекологии метод используется не только при эрозии. Электрокоагуляция шейки матки (точнее, электроэксцизия — иссечение) используется в качестве этапа диагностического обследования для получения образцов ткани. Методика позволяет получить отличный образец при минимальном травмирующем действии на шейку матки. Используется электрокоагуляция и для удаления папиллом в области наружных половых органов, и для лечения остроконечных кондилом.
Электрокоагуляция – это метод воздействия на ткани с целью их рассечения (коагуляции) в процессе испарения влаги при подаче постоянного тока, применяется для лечения сосудов, геморроя, удаления родинок, бородавок и папиллом.
Процедура выполняется при помощи специальных электродов, присоединённых к источнику тока.
По количеству электродов, применяемых во врачебной практике, аппараты бывают:
- монополярный (использование одного электрода);
- биполярный (использование двух электродов).
Далее существует деление на:
- моноактивный (применение двух электродов, из которых один – с большей площадью пассивный, а с меньшей площадью — активный);
- биактивный (оба электрода имеют одинаковую площадь и одинаково активны).
Использование аппарата и биполярной биактивной методики обеспечивает воздействие исключительно на место их приложения на небольшую глубину.
Таким образом, при применении различных процедур электрокоагуляции достигается различный эффект за счёт различной глубины и протяженности действия высокочастотных токов.
Показания и противопоказания к назначению
Электрокоагуляция получила достаточно широкое распространение в медицине и косметологии. Посредством данного метода человек может избавиться от таких проблем как:
- родинки;
- папилломы;
- бородавки;
- происходит прижигание при эрозии шейки матки;
- сосудистые сеточки на ногах и лице;
- варикозное расширение;
- геморрой.
Процедура не может быть назначена если:
- имеются заболевания крови (особенно связанные с плохой её свёртываемостью);
- имеется непереносимость организмом электропроцедур и анестетиков;
- герпес находится в активной форме;
- имеется острая форма соматических заболеваний;
- имеют место быть злокачественные новообразования.
Как происходит процесс
Длительное время классическим методом борьбы с венозным расширением вен было хирургическое вмешательство путём перевязывания устья подкожной большой вены и дальнейшим удалением её на бедре и иссечением расширенных сосудов на голени.
Кроме болезненности эта процедура с косметической точки зрения значительно портит вид оперируемой ноги.
Альтернативой методики является электрокоагуляция. При лечении сосудов на проблемные участки воздействуют током высоких частот, устанавливая прибор с тонким электродом на необходимый участок. Недостатком данного метода лечения есть болезненность и возможность инфицирования.
Также на обрабатываемом участке после такого своеобразного прижигания может возникнуть пигментация тканей, появление рубцов.
Лечение сосудов
Электрокоагуляция капилляров производится путём многочисленных проколов в месте проблемных сосудов. Аппарат представляет собой тончайшую иглу-электрод, который непосредственно воздействует на сосуд высокочастотным током. Для проведения такого рода мероприятия прежде необходимо провести анестезию места проколов, так как одним из минусов данного метода лечения есть болезненность.
При введении такой иглы от тока идёт нагревание электрода, а далее крови и прилегающих тканей. Врач во время процедуры должен быть максимально сосредоточен на выполнении, так как затрагивание большего участка может привести к разогреву соседних областей, а, следовательно, возникновению ожога и рубцов.
После того, как кровь и ткани поражённого участка были разогреты, их свёртывание приводит к склерозированию (склеиванию стенок сосудов). Через некоторое время, сосуд, непроницаемый для кровотока рассасывается, а сосудистая звёздочка исчезает.
Лечению электрокоагуляцией наиболее успешно поддаются сосудистые звёздочки, расположенные на ногах и лице. Диаметр сосудов не должен быть менее 0,3 миллиметра. Вся процедура длится около 20 минут и может повторяться от двух до пяти сеансов с интервалом в 7 дней.
Лечение геморроя
В проктологии электрокоагуляция часто применяется для избавления от геморроя. Для этого используется приспособление в виде пинцета с электродами на конце.
Именно этими электродами обхватывается основание геморроя и пропускается электрический ток. Таким образом, выполняется коагуляция сосуда, который питает новообразование, ножка узла пересыхает и сам узел отпадает. Время воздействия и манипуляции составляет около 2 секунд.
Данное воздействие не обходится без последствий. Они проявляются в 10% операций: характеры кровотечения, боль, образование анальной трещины.
Подготовка и проведение процедуры
Проведение электрокоагуляции не требует какой-либо особенной подготовки. Она будет необходима лишь перед самим мероприятием.
Так, для удаления сосудистой сетки необходимо обработать место специальной мазью или гелем для получения эффекта анестезии. Если же речь идёт об операции при варикозном расширении, то перед тем как приступить к воздействию аппаратом на ткани находящиеся вокруг обрабатываемого участка необходимо применить охлаждённый раствор хлорида натрия. Таким образом, обезопасив ткани от перегрева.
Пациент занимает положение лёжа. Врач, если это необходимо, производит анестезию обрабатываемого участка.
Далее электрод устанавливается вертикально к проблемным сосудам и выставляется средняя или максимальная интенсивность воздействия электрического тока (в зависимости от глубины залегания сосуда).
Воздействие происходит мгновенным прикосновением, начиная с периферических участков через интервал около 2 миллиметров.
Кровотечения при такой обработке не происходит из-за термического влияния на сосуды, что приводит к свёртыванию белка и образованию микротромбов.
Образовавшуюся поле процедуры корочку необходимо обработать раствором перманганата калия (5%). Через неделю корочка сама отпадёт. На её месте будет видна розовая кожа, которая постепенно приобретёт нормальный цвет.
Реабилитационный период
После процедуры важно не попадать под прямые солнечные лучи. Если нет возможности отказаться от похода, обязательно применение солнцезащитного крема.
До момента отпадания корочки категорически запрещено воздействие на участок теплом: ванночки, бани, сауны отставьте до полного выздоровления. Если вмешательство касалось варикозного расширения вен, то некоторое время для поддержания сосудов необходимо ношение эластичного бинта или специального белья.
Из отзывов пациентов
Метод электрокоагуляции пользуется популярностью среди пациентов, что подтверждают многочисленные отзывы.
Две недели назад мне делали электрокоагуляцию на ноге. В принципе пока я результатом довольна: мелкие сосуды не видно вовсе. Как будет дальше – покажет время.
Инна, 32 года
О таком интимном вопросе как геморрой не особенно хотелось афишировать, но результатами процедуры хочу поделиться. Да, было неприятное ощущение, но вполне терпимое. Вот уже два месяца прошло, и проблема меня больше не беспокоила.
Владислав, 40 лет
Вопрос цены
Цена электрокоагуляции будет значительно колебаться в зависимости от места расположения клиники. В среднем, процедура в зависимости от сложности будет стоить от 700 до 10000 рублей.
Электрокоагуляция – метод проверенный временем. Он применяется наравне с другими, имеет достаточно неплохой эффект: образование гематом значительно меньше, чем при оперативном вмешательстве (при варикозе), меньше видны послеоперационные рубцы (при должном уходе и реабилитации их можно избавиться).
Широко применяется и в медицине (флебологии, проктологии, гинекологии), и в косметологии.
Источник: