| Состояние | отпатрулирована |
| Лозовидное венозное сплетение (plexus pampiniformis) в норме | |
| I 86.1 86.1 | |
| I86.1 | |
| 456.4 456.4 | |
| 456.4 [1] [2] | |
| 13731 | |
| 001284 | |
| radio/739 | |
| D014646 | |
Варикоце́ле (новолат. varicocele ; лат. varix, varicis — вздутие на венах, др.-греч. kēlē — опухоль) — расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика. Часто имеются и другие признаки поражения венозной системы — расширение вен нижних конечностей, геморрой. Варикоцеле обычно проявляется с левой стороны (очень редко проявляется как двустороннее или правостороннее), что объясняется впадением семенной вены слева под прямым углом в почечную вену. В положении лёжа вены спадаются [3] .
Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Симптоматическое варикоцеле может наблюдаться при изменении геометрии нижней полой вены — например, вследствие прорастания новообразования правой почки. Такое варикоцеле находится справа и степень наполнения вен не зависит от положения больного [3] .
Содержание
Классификация варикоцеле [ править | править код ]
Классификация Лопаткина Н. А. (1978 год), в основном применяется в настоящее время) — является более упрощённой и учитывает степень выраженности варикоцеле и изменения трофики яичка:
- I степень — варикоз вен выявляется только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела;
- II степень — визуально определяются расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены;
- III степень — выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции [4] .
Классификация Исакова Ю. Ф. (1977 год) — прочно укрепилась в детской хирургической практике; помимо выраженности варикоцеле оценивает его влияние на трофику яичка.
- I степень — варикоцеле незаметно визуально, но чётко определяется пальпаторно, особенно при напряжении;
- II степень — варикозные узлы явно определяются визуально, но размеры и консистенция яичка не изменены;
- III степень — на фоне выраженного варикозного расширения вен отмечаются уменьшение и тестоватость яичка [4] .
Классификация B.L. Coolsaet (1980 год) — содержит гемодинамические критерии расширения вен семенного канатика.
- 1 тип — рефлюкс из почечной вены в яичковую;
- 2 тип — рефлюкс из подвздошной вены в яичковую;
- 3 тип — комбинация первых двух типов [4] .
Классификация L.Dubin и R.Amelar (1978 год) — варикоцеле подразделяется на три степени:
- I степень — варикозные вены определяются только при проведении пробы Вальсальвы;
- II степень — вены не видны при внешнем осмотре мошонки, но пальпируются без проведения нагрузочной пробы;
- III степень — варикозные вены видны при осмотре.
- I степень: расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы;
- II степень: расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются;
- III степень: расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются [4] .
Симптомы и клинические проявления [ править | править код ]
Варикоцеле может как вызывать, так и не вызывать субъективные ощущения у больных. Чаще они выражаются как различные болевые ощущения, может наступить атрофия яичка [3] .
Длительный застой венозной крови ведёт к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия, повреждается гематотестикулярный барьер. Развивается аутоиммунная агрессия, что в дальнейшем может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия [5] .
Диагностика [ править | править код ]
Установление диагноза не представляет трудностей. Определяется расширение вен обычно на основании клинической картины, УЗИ или доплерографии (лёжа и стоя), пальпации гроздьевидного (лозовидного) сплетения, пробы Вальсальвы. Также проводят исследование уровня половых гормонов в крови. Прежде чем приступить к лечению, врач на основе спермограммы определяет степень выраженности заболевания.
Лечение [ править | править код ]
При операции Иваниссевича проводится перевязка и пересечение варикозно расширенной вены (или вен) семенного канатика. После чего обратный отток венозной крови вниз по яичковой вене прекращается. Операция проводится под общей анестезией. Операция заключается в следующем действии. В подвздошной области (обычно слева) чуть выше и параллельно паховому каналу делается разрез около 5 см. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасции. Далее разрезается апоневроз — стенка пахового канала. В паховом канале у мужчин проходит семенной канатик, среди элементов которого — и вены лозовидного сплетения. Эти вены перевязываются и пересекаются. Далее все ткани послойно ушиваются.
Микрохирургическая операция Мармара
Метод операции схож с операцией Иваниссевича, но является менее инвазивным, так как длина разреза составляет всего 2 см и поэтому травмируется значительно меньше тканей. Сроки реабилитации и количество осложнений значительно меньше по сравнению с вышеописанным методом. Количество рецидивов составляет всего 2-5%. Разрез производится в паховой области. Семенной канатик извлекается наружу, и каждая расширенная венка аккуратно отделяется и пресекается. На кожу накладываются саморассасывающиеся швы.
Варикоцеле и армия [ править | править код ]
Возможность призыва в армию при диагнозе варикоцеле определяется исходя из степени заболевания и наличия функциональных нарушений. Категория годности к военной службе утверждается на основании 45 статьи Расписания болезней (Приложения к положению о военно-врачебной экспертизе) [6] . В соответствии с документом призывники с однократным проявлением варикоцеле II степени признаются годными к службе в армии с категорией «Б-3».
От призыва освобождаются граждане, имеющие:
- рецидивное расширением вен семенного канатика II степени (категория годности "В" выставляется при отказе юноши от лечения);
- варикозное расширение вен семенного канатика III степени.
Категория годности к военной службе утверждается по итогам медицинского освидетельствования и подтверждения диагноза при помощи дополнительного обследования.
Появление в клинике ультразвуковых приборов нового поколения, оснащенных высокочастотными датчиками, разработка новых методологических приемов сделали возможной визуализацию анатомических структур мошонки, что еще 15-20 лет назад считалось мало реальным. Однако на сегодня практические врачи отделений (кабинетов) ультразвуковой диагностики недостаточно осведомлены в вопросах ультразвуковой диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органов мошонки, о чем свидетельствует, в том числе, и почта нашего журнала. В настоящей статье мы попытались восполнить этот пробел.
Мошонка представляет собой кожномышечное образование (рис. 1)*, разделенное на две половины, в каждой из которых находится яичко, придаток яичка, мошоночный отдел семенного канатика. Стенка мошонки состоит из 7 слоев, которые называют также оболочками яичка. Это: кожа; мясистая оболочка, образующая срединную перегородку; наружная семенная фасция; фасция мышцы, поднимающей яичко; мышца, поднимающая яичко; внутренняя семенная фасция и влагалищная оболочка яичка, состоящая из париетального и висцерального листков.
Рис. 1. Схематическое изображение нормальной анатомии органов мошонки.
1 — извитые канальцы;
2 — прямые канальцы;
3 — галерова сеть;
4 — гайморово тело;
5 — выносящие канальцы;
6 — головка придатка;
7 — тело придатка;
8 — хвост придатка;
9 — отклоняющиеся проточки;
10 — семявыносящий проток.
Яичко — парный железистый орган эллипсоидной формы, несколько уплощенный с боков. Длина его в среднем составляет 4,2-5 см, ширина — 3-3,5 см, толщина — 2-2,5 см. В яичке различают переходящие одна в другую латеральную и медиальную поверхности, задний и передний края, верхний и нижний полюса. Яичко подвешено на семенном канатике (левое ниже правого) таким образом, что оно наклонено верхним концом вперед, а латеральной поверхностью несколько кзади. Семенной канатик прикрепляется сзади и сверху. В проекции задненижнего края расположена мошоночная связка, фиксирующая яичко вместе с хвостом придатка к мошонке. Яичко покрыто фиброзной белочной оболочкой, образующей по задней поверхности клиновидное утолщение — средостение яичка. От последнего веером расходятся фиброзные перегородки, которые соединяются с внутренней поверхностью белочной оболочки и разделяют паренхиму на дольки. В каждой дольке располагается по 2-3 семенных канальца. Семенные канальцы содержат семяобразующие элементы, из которых развиваются сперматозоиды. Придаток располагается вертикально вдоль заднебокового отдела яичка. Различают верхнюю утолщенную часть его (головку), среднюю (тело) и нижнюю, несколько расширенную (хвост). Придаток яичка служит резервуаром для накопления спермы. В области верхнего полюса яичка, головки и хвоста придатка встречаются различные рудиментарные образования: привесок яичка, привесок придатка, отклоняющиеся протоки.
Кровоснабжаются органы мошонки следующими парными сосудами: яичковой артерией, артерией семявыносящего протока, кремастерной артерией, передней и задней мошоночными артериями, промежностной артерией. Яичковая артерия является ветвью брюшной аорты, причем правая может быть ветвью правой почечной артерии. Другие артерии — ветви внутренней и наружной подвздошных артерий. Перечисленные сосуды широко анастомозируют между собой, обеспечивая хорошее кровоснабжение мошонки. Венозный отток осуществляется венами двух типов: венами, отходящими от глубоко расположенных участков яичка, и венами, дренирующими поверхностные зоны органа. Оба типа вен, сливаясь, формируют вне яичка гроздевидное сплетение, образующее яичковую вену, которая справа впадает в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную вену. Вена семявыносящего протока и вена мышцы, поднимающей яичко, берут начало от одноименных венозных сплетений. Все три сплетения объединены коммуникантными венами.
При ультразвуковом исследовании применяются высокочастотные (7,5 Мгц и более) конвексные и линейные датчики. Во время эхографии пациент лежит на спине и рукой фиксирует половой член к передней стенке живота. Трансдюсер устанавливается перпендикулярно по отношению к исследуемой области, и последовательно получают томограммы в поперечной, продольной и косых плоскостях правой и левой половины мошонки.
Размеры обоих яичек (они могут незначительно различаться), а также выявляемых патологических образований измеряются в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Неизмененное яичко (рис. 2) имеет овальную форму, четкий, ровный контур, паренхима однородная, средней эхогенности. Белочная оболочка и висцеральный ли сток влагалищной оболочки визуализируются как тонкая непрерывная полоска высокой эхогенности, расположенная по краю яичка. Средостение (рис. 3) имеет вид гиперэхогенной тонкой полосы или клина в верхних отделах органа. Привесок яичка может визуализироваться в виде выступа или бугорка диаметром 2-3 мм у верхнего полюса яичка. Яичко окружает небольшое количество серозной жидкости, определяемое в виде тонкой гипоэхогенной зоны шириной 1-3 мм. Придаток яичка (рис. 4) располагается у верхнего полюса по задней поверхности яичка. Структура его однородна и по эхогенности аналогична паренхиме яичка. При отсутствии патологических изменений в придатке определяется лишь его головка, размер которой составляет 10-15 мм.
Что такое варикоцеле?
Варикоце́ле (новолат. varicocele; лат. varix, varicis — вздутие на венах, др.-греч. kēlē — опухоль) — расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика, связанное с нарушением оттока крови по яичковым венам.
Классификация Исакова Ю. Ф. (1977 год), прочно укрепилась в детской хирургической практике, которая помимо выраженности варикоцеле оценивает его влияние на трофику яичка.
I степень — варикоцеле не заметна визуально, но четко определяется пальпаторно, особенно при напряжении;
II степень — варикозные узлы явно определяются визуально, но размеры и консистенция яичка не изменены;
III степень — на фоне выраженного варикозного расширения вен отмечаются уменьшение и тестоватость яичка.
Как часто встречается это заболевание?
Варикоцеле относится к распространенным заболеваниям детской репродуктивной системы, 12.4%-25.8% (Исаков Ю.Ф., 1969; Ерохин А.П., 1979). Наиболее часто выявляется при врачебном осмотре в пубертатном или постпубертатном периоде; редко в более молодом возрасте.
Больше чем 90% varicoceles выявляют слева. Эта особенность объясняется анатомическим различием между левым и правым яичковым венозным коллектором
Левая яичковая вена впадает в левую почечную вену перпендикулярно, правая яичковая вена входит непосредственно в нижнюю полую вену под углом. Из-за этих различий в анатомии яичковых вен, левая яичкова вена более длинная чем правая и имеет более высокое гидростатическое давление.
Двусторонее варикоцеле встречается в 20% случаев, в то время как правостороннее варикоцеле имеет место всего лишь в 2% случаев.
Причины возникновения варикоцеле
возвратный ток крови по левой яичковой вене (рефлюкс) из левой почечной вены (в результате более высокого давления в левой почечной вене)
врожденная слабость венозных стенок, сопровождающаяся расширением извитостью вен, недостаточностью механизмов венозных клапанов.
повышение внутрибрюшного давление и нарушение клапанной функции вен (занятий тяжелой атлетикой)
Nutcracker синдром (аорто-мезентериальная компрессия)
схема нарушения гемодинамики в тестикулярном венозном бассейне при варикоцеле, обусловленное "аорто-мезентериальным пинцетом"
1-аорта; 2-верхняя брыжеечная артерия; 3-правая общая подвздошная вена; 4-нижняя полая вена; 5-левая почечная вена; 6-левая внутренняя тестикулярная вена; 7-гроздевидное сплетение; 8-тазовые коллатерали; 9-левое яичко; 10-левая почка; 11-паравертебральные вены
May-Thurner синдром (стеноз левой общей подвздошной вены)
В результате развившейся волемической перегрузки левой общей подвздошной вены, повышенный приток осуществляется через паравертебральные коллатерали
1-аорта; 2-верхняя брыжеечная артерия; 3-правая общая подвздошная вена; 4-нижняя полая вена; 5-левая почечная вена; 6-левая внутренняя тестикулярная вена; 7-гроздевидное сплетение; 8-тазовые коллатерали; 9-левое яичко; 10-левая почка; 11-паравертебральные вены
объемные образования приводящие к компрессии вен и нарушению оттока крови из яичка.
Насколько серьезно это заболевание?
Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика большой проблемой не является, жизни пациента не угрожает, и с ним можно спокойно прожить всю жизнь без особого беспокойства. Но основное осложнение этого заболевания — мужское бесплодие!
Факторы бесплодия при варикоцеле:
нарушение температурной регуляции яичка
рефлюкс токсических метаболитов из почек, надпочечников в яички.
нарушение гормонального статуса (угнетение секреции гонадотропинов или андрогенов)
накопление свободных радикалов в ткани яичка
Жалобы и клиническая картина
В большинстве случаев это заболевание начинается в период полового созревания. Варикоцеле может никак себя не проявлять, и диагноз устанавливается случайно, при проведении каких-либо медицинских осмотров .
В ряде случаев больные предъявляют жалобы на периодические тянущие боли в соответствующей половине мошонки, паховой области и в бедре . Боли могут усиливаться при физической нагрузке, половом возбуждении и в вертикальном положении тела.
Иногда больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен в мошонке выявляемых самостоятельно и акцентирующих внимание больного, особенно в период полового созревания.
Какое обследование необходимо?
Залогом ранней диагностики и своевременного лечения являются профилактические осмотры в поликлиннике.
«Золотым стандартом» в диагностике варикоцеле в настоящее время считается УЗИ органов мошонки с допплерографией.
Какую информацию дает ультразвуковое исследование?
оценка размеров яичка, общего объема гонад, сравнивают их с возрастной нормой и друг с другом (при разнице в объеме более 20% можно говорить о гипоплазии и гипотрофии яичка).
измерение диаметра вен гроздьевидного сплетения с двух сторон в покое и на высоте модифицированной пробы Вальсальвы (натуживание брюшного пресса лежа).
регистрация наличия, длительности и скорости обратного кровотока (выявление рефлюкса – ренотестикулярный, илеотестикулярный и их комбинацию)
оценка кровотока в яичке (индекс резистентности)
Когда пациент имеет варикоцеле справа, или когда варикоцеле возникло внезапно, наблюдается постоянно, даже в горизонтальном положении, или при неэффективности оперативного лечения -требуется обязательное более глубокое исследование. В этих случаях, необходимо проведение УЗИ брюшной полости, компьютерной томографии, ангиографии, чтобы исключить стеноз почечной вены или её сдавление опухолью или фиброзными спайками.
Консервативное лечение, как и применение пиявок, описанное в папирусах Древнего Египта, в настоящее время практически не применяется.
Хирургическое лечение необходимо проводить
в случаях одностороннего варикоцеле II и III степени
при уменьшении объема яичка с одной или двух сторон
детям с 2-х сторонним варикоцеле
Какие методы хирургического лечения применяются в настоящее время?
Операция Паломо – одновременная перевязка как яичковой вены, так и яичковой артерии. Эффективность 90-95%
Операция Иванисевича – один из наиболее распространенных методов лечения. Перевязка ветвей семенной вены из пахового доступа.
Микрохирургическое иссечение и перевязка вен – операции Мармара, Гольдштейна
Антеградная склеротерапия из микрохирургического доступа.
выделен семенной канатик (а), после вскрытия вагинальной оболочки, видны эктазированные ветви гроздевидного сплетения (б),
Лапароскопическое лечение варикоцеле — перевязка яичковой вен или всего сосудистого пучка в брюшной полости. Современная модификация операции Паломо и Иванисевича.
Эндоваскулярное склерозирование — ангиографическое введение склерозирующих веществ во внутренюю семенную вену — внутрисосудистая манипуляция вызывающая слипание стенок вены (эффективность около 80%)
Шунтирующие операции – предполагают создание обходного пути оттока крови от яичка, минуя левую почечную вену. Семенную вену вшивают в бедренную, подвздошную или гипогастральную вену. Эти операции сложны и не всегда эффективны из-за риска тромбоза шунта, возникающего вследствие низкого градиента давления между сшиваемыми венами и слабого кровотока.
тестикулоилиакальный анастомоз (конец в бок)
Какие методы используются в нашей клинике?
Мы имеем опыт использования практически всех современных хирургических методов лечения. Предпочтение отдаем лапароскопической перевязке яичковых сосудов (современные модификации операции Паломо и Иванисевича)
этапы оперативного лечения: А. выделение лимфатических путей Б. выделение яичковой вены В. коагуляция яичковой вены с сохранением путей лимфооттока и яичковой артерии. Г. вид зоны операции, наложены лигатуры на яичковые сосуды
Преимущества лапароскопического доступа:
превосходная визуализация во время операции
увеличение анатомических структур в 15 раз
прецизионное выделение лимфатических протоков
малотравматичность и превосходный косметический результат — операция выполняется через три «прокола» на передней брюшной стенке, без больших разрезов и повреждения мышечных слоев
При технически безупречном и своевременном выполнении оперативного вмешательтва происходит восстановление развития и функционирования яичка
Применение малоинвазивных технологий позволяет выписан пациента из стационара уже через 6-24 часа после операции. Домашний режим 7-10 дней.
В дальнейшем проводится обязательное наблюдение и осмотры через 1 мес, 6 мес и 1,5 года.
Источник: