Гнойный артрит голеностопного сустава

В настоящее время повреждения дистального суставного отдела костей голени относятся к наиболее часто встречающимся видам повреждений. Частота их достигает 20-40% по отношению ко всем переломам нижних конечностей [1]. Не всегда благоприятные исходы консервативного лечения заставляют расширять показания к остеосинтезу, что неизбежно приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений с распространением воспаления в полость сустава. Нередко гнойное воспаление голеностопного сустава является последствием открытых повреждений лодыжек, огнестрельных ранений или вторично — при остеомиелите нижнего метаэпифиза большеберцовой кости, таранной или пяточной костей [2]. Лечение посттравматических гнойных артритов голеностопного сустава является актуальной проблемой современной травматологии. По литературным данным, доля гнойных поражений голеностопного сустава составляет около 38,5% от всех гнойно-воспалительных поражений крупных суставов [3]. Особенности строения голеностопного сустава способствуют быстрому развитию и тяжелому течению воспалительного процесса. Гнойная инфекция в зоне голеностопного сустава отличается упорным течением с частыми рецидивами. Большие трудности в лечении создают «дефицит» мягких тканей, их трофические изменения, высокая обсемененность кожи микроорганизмами. Консервативное лечение, включающее пункции сустава и антибактериальную терапию, нередко не приносит положительного эффекта, в связи с чем в настоящее время в лечении гнойных артритов голеностопного сустава приоритетной является активная хирургическая санация [4].

Не вызывает сомнения тот факт, что необходимым элементом излечения гнойно-некротического процесса является активное дренирование воспаленного очага. Дренирование голеностопного сустава в связи с особенностями его анатомического строения осуществить практически невозможно, лишь при астрагалэктомии создаются хорошие условия для дренирования сустава. Особенностью предлагаемой нами медицинской технологии оперативного лечения гнойных артритов голеностопного сустава является искусственное создание полости в суставе и активная ее санация, с последующей компрессией суставных поверхностей таранной и большеберцовых костей в аппарате внешней фиксации.

Цель исследования. Разработка и клиническая апробация новой технологии лечения гнойных артритов с формированием костного анкилоза голеностопного сустава.

Материалы и методы

Клиническую группу наблюдения составили 22 пациента с последствиями травм голеностопного сустава, осложнившихся воспалительным процессом, которые в период с 2010 по 2016 год проходили стационарное лечение в отделении гнойной хирургии НИИТОН. Среди пациентов было 18 мужчин и 4 женщины в возрасте от 28 до 62 лет.

В предоперационном периоде проводили клинический осмотр больного, оценивали степень вовлечения в воспалительный процесс мягких тканей, проведена лабораторная диагностика (общий анализ крови, биохимия крови и коагулограмма), рентгенография пораженного голеностопного сустава для определения степени разрушения костных структур. Для уточнения пространственного положения костных структур, формирующих голеностопный сустав, оценки степени вовлечения в воспалительный процесс таранной и большеберцовых костей, выявления гнойных полостей обязательна компьютерная томография. При наличии свищевого хода проводится контрастное исследование. Для определения чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам и проведения рациональной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде проводится бактериологическое исследование отделяемого свищевого отверстия (при отсутствии последнего производится пункция голеностопного сустава).

Техника оперативного вмешательства

Оперативное вмешательство при гнойных артритах голеностопного сустава осуществляли следующим образом. Больного укладывали на спину на ортопедический стол, операцию выполняли под проводниковой или внутривенной анестезией. После обработки операционного поля, через свищевое отверстие прокрашивали зону гнойно-некротического очага голеностопного сустава раствором бриллиантовой зелени и выполняли доступ к голеностопному суставу. Для обнажения голеностопного сустава использовали передний доступ, из этого разреза хорошо обнажаются межберцовый синдесмоз, передняя поверхность большеберцовой кости, шейка таранной кости и вся суставная щель голеностопного сустава. Если свищевое отверстие располагается в проекции разреза, его иссекают в момент доступа к суставу, если свищевое отверстие располагается вне проекции разреза, то оно иссекается отдельным разрезом на всю глубину поражения мягких тканей. После вскрытия полости сустава осуществляли хирургическую обработку гнойно-некротического очага с некрсеквестроэктомией и резекцией большеберцовой и таранной костей в пределах здоровой костной ткани, после чего производили наложение аппарата Илизарова, как правило, состоящего из трёх внешних опор. На рисунке 1 представлена схема оперативного вмешательства. Для формирования проксимальной базовой опоры аппарата внешней фиксации через дистальные метаэпифизы большеберцовой и малоберцовой костей перекрёстно проводили две спицы 1 и закрепляли их в первой кольцевой опоре, через диафиз большеберцовой кости — чрескостный стержень 2 и фиксировали его во второй кольцевой опоре. Для формирования дистальной базовой опоры аппарата внешней фиксации, через пяточную и плюсневые кости во встречном направлении – проводили спицы с упорными площадками 3 и фиксировали их в третьей кольцевой опоре. Дистракцией в зоне резекции большеберцовой и таранной костей, искусственно одномоментно создавали полость в голеностопном суставе. В последнюю через дополнительные проколы, выполненные в проекции наружной и внутренней лодыжек, в мягких тканях помещали перфорированную полихлорвиниловую трубку 4, закрепляли её на коже с помощью узловых швов. Производили сближение опилов большеберцовой и таранной костей до размеров дренажной трубки (рис. 1).

Рис. 1. Схема оперативного вмешательства при лечении гнойных артритов голеностопного сустава

Рану зашивали узловыми швами. Санацию созданной полости через дренажную трубку на операционном столе осуществляли антисептическими растворами в течение 10-15 минут. Объем жидкости до 1-2 литров. В течение 7-10 дней после оперативного вмешательства проводили антибактериальную терапию, выбор препаратов зависел от результатов, полученных при бактериологическом исследовании патогенных микроорганизмов на чувствительность к антибиотикам. В послеоперационном периоде осуществляли санацию гнойно-некротического очага путём постоянного дренирования сформированной полости растворами антисептиков в течение 10-14 дней. Для промывания полости использовали 0,5% водный раствор хлоргексидина или 5% водный раствор арговита. Дважды в течение суток дренажную трубку перекрывали и в полость сустава вводили на 20-30 минут 10% раствор бетадина или раствор антибиотика. Каждые 3 дня проводили бактериологический контроль путем взятия промывочной жидкости на бактериологический посев. При получении 3-кратных стерильных посевов перфорированную трубку удаляли. После удаления дренажной трубки осуществляли постепенное сближение большеберцовой и таранной костей в аппарате внешней фиксации. Аппарат внешней фиксации переводили в режим устойчивой стабилизации с возможностью обеспечения опоры на поврежденную конечность. Фиксацию в аппарате продолжали до формирования рентгенологической картины костного анкилоза в голеностопном суставе. Показаниями для завершения фиксации в чрескостном аппарате являются рентгенологические признаки формирования костного блока, отсутствие подвижности в области сустава и боли при клинической пробе. Сроки снятия аппарата определяли индивидуально в зависимости от рентгенологической динамики формирования костного регенерата [5].

Результаты исследования и их обсуждение

Предлагаемая технология лечения гнойных остеартритов голеностопного сустава с исходом в артродез применена у 22 пациентов. Во всех случаях использования способа удалось добиться стойкой ремиссии воспалительного процесса и формирования прочного костного анкилоза в голеностопном суставе.

Сроки нахождения пациента в стационаре в связи с необходимостью длительной санации гнойно-некротического очага составили 14-16 дней. Со 2-х суток оперированные больные мобильны, способны к самостоятельному передвижению и обслуживанию. После удаления дренажной трубки и компрессии в аппарате внешней фиксации пациентам разрешалось передвижение на костылях с умеренной нагрузкой на оперированную конечность.

Сроки фиксации в аппарате колебались: 16-20 недель. После демонтажа аппарата больные передвигались в течение 4 недель с помощью костылей, постепенно увеличивая нагрузку на оперированную конечность, до полной к концу месяца.

Основная экономическая эффективность технологии базируется на отсутствии рецидивов воспаления голеностопного сустава в течение 5 лет, а вследствие этого отсутствует необходимость повторного стационарного лечения.

В процессе лечения у 2 пациентов отмечен краевой некроз в области послеоперационной раны, что было связано с дефицитом мягких тканей, вовлеченных в воспалительный процесс с заживлением вторичным натяжением. При использовании предложенной технологии мы в 3 случаях наблюдали поверхностное воспаление мягких тканей в зоне введенных спиц; профилактикой данных осложнений является рациональный выбор места введения чрескостных элементов или использование титановых спиц с биокерамическим покрытием [6].

Для иллюстрации методики приводим клинический пример лечения длительно протекающего, рецидивирующего воспалительного процесса в области голеностопного сустава, развившегося как осложнение открытого перелома лодыжек голени.

Больной А. 43 лет поступил с диагнозом: «Обострение хронического остеомиелита дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости. Свищевая форма». Ранее пациент был неоднократно оперирован по месту жительства по поводу хронического остеомиелита костей левой голени и стопы, результатом чего явился сформировавшийся анкилоз суставов свода и переднего отдела стопы, что видно на представленных иллюстрациях. Больному была выполнена артротомия голеностопного сустава с иссечением свища. После удаления некротических тканей произведена резекция суставных поверхностей таранной и большеберцовых костей в пределах здоровой костной ткани. На левую голень и стопу наложен аппарат внешней фиксации из 3 опор, дана дистракция и в полость голеностопного сустава введена перфорированная дренажная трубка (рис. 2А), стрелкой указана дренажная трубка. Через 2 недели после получения 3-кратных стерильных посевов была удалена дренажная трубка. Произвели компрессию опилов таранной и большеберцовой костей (рис. 2Б).

А

Б

Рис. 2. Рентгенография голеностопного сустава больного А.: А — после установки дренажной трубки в полость сустава; Б – после удаления дренажа и компрессии опилов таранной и большеберцовых костей

Через 3,5 месяца на контрольной рентгенограмме было отмечено формирование костного анкилоза в области суставных поверхности таранной и большеберцовых костей (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенография голеностопного сустава больного А. через 5 месяцев после оперативного вмешательства

Аппарат демонтировали. Больной был адаптирован к ходьбе при помощи костылей с постепенным увеличением нагрузки на левую стопу. Через 5 месяцев больной начал передвигаться без дополнительной опоры. Болевой синдром отсутствовал. Рецидива воспаления не было отмечено в течение 5 лет.

Заключение. Предложенная технология лечения гнойных артритов голеностопного сустава показала свою высокую эффективность в клинической практике в связи с отсутствием рецидивов воспаления у пролеченных пациентов на протяжении 5 и более лет. Методика обеспечивает купирование воспалительного процесса за счет формирования оптимальных условий для санации септического очага путем создания искусственной полости сустава и обеспечивает оптимальные условия для формирования костного анкилоза, в области голеностопного сустава обеспечивая управляемую компрессию в аппарате внешней фиксации. Необходимо отметить, что использование нашей методики в клинической практике не требует дополнительных экономических затрат, для ее выполнения применяются стандартные детали аппарата внешней фиксации и общедоступные медицинские расходные материалы. Высокая клиническая эффективность, простота и доступность разработанной нами технологии позволяет рекомендовать ее использование не только в профильных НИИ, но и травматологами городских, областных, краевых, республиканских больниц.

Артрит голеностопного сустава — это воспалительный процесс, разрушительно воздействующий, приводящий гиперемии, деформации или полному сращиванию суставных поверхностей.

При отсутствии лечения поражение приведет к необратимым последствиям: полной обездвиженности сустава и инвалидности пострадавшего.

Причины появления артрита голеностопного сустава

Основная причина развития артрита – травма сустава с присоединением патогенной бактериальной флоры, вызванной специфическими возбудителями (гонококками, хламидиями спирохетами), или неспецифическими (синегнойной палочкой, стрептококками, вирусами гриппа).

К разрушению суставной ткани может привести ряд аутоиммунных заболеваний:

• Ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и псориаз, когда происходит выработка антител, разрушительно воздействующих на сустав;
• Подагра вследствие откладывания солей в мочевине в проекциях суставной поверхности, разрушающих суставную ткань в местах своей локализации;
• Заражение инфекцией кишечника, мочеполовой системы с последующим распространением на сустав;
• Плоскостопие вследствие сильной или неравномерной нагрузки на стопу, приводящее со временем к болям, трудностям при ходьбе, далее – к развитию воспаления в суставной полости;

Волчанка, на фоне которой суставная ткань подвергается дегенеративно-дистрофическим изменениям вследствие нарушения кровоснабжения, отсутствия поступления питательных веществ.

На внутри суставного хряща появляются трещины, разрушается хрящевая ткань.

Симптомы артрита в голени, как проявляются?

Сначала область поражения начинает болеть и отекать, при пальпации остается заметная ямка.

Далее покрасневшие участки становятся горячими, что связано с повышением температуры на фоне протекающего воспалительного процесса.

Вследствие болезненности сустава больному становиться трудно ходить, больно наступать на ногу.

Болит именно голеностопный сустав.

Боль может быть острой, ноющей или стреляющей.

У больного наблюдается слабость, чувство ломоты, усиление боли при разгибании, сгибании сустава.

Симптоматика полностью зависит от основной патологии, приведшей к развитию артрита.

Признаки более выражены при остром течении недуга:

• Присутствует сильная ноющая боль, увеличивается при ходьбе в области соединения стопы с голенью;
• Кожные покровы отекают и воспалены, со временем становится невозможным надеть на ноги любимые сапоги;
• Нарушается функциональная деятельность, больной начинает прихрамывать;
• Постепенно мышцы голеностопа атрофируются, развиваются контрактуры, присоединяется слабость, ухудшение общего самочувствия, повышение температуры.

Если не воспрепятствовать дальнейшему развитию воспаления, то артрит перейдет в хроническую стадию. Через 2-3 года суставной хрящ разрушится окончательно.

При проведении диагностических мероприятий на снимках четко прослеживается утолщение голеностопа в месте поражения, принятие стопой неестественного положения, атрофия голеностопных мышц, или вывих сустава, растяжение связок вследствие ослабления связочного аппарата под воздействием на него воспалительного процесса.

Признаки артрита можно определить самостоятельно и визуально.

Усиливается боль при сгибании, разгибании сустава. Если отвести стопу в сторону голени и далее разогнуть обратно, то появится просто жгучая боль, также опухший голеностоп не даст возможности надеть на ноги некогда удобную обувь.

Виды артрита голеностопного сустава

Различают 5 видов артрита голеностопа: подагрический, реактивный, ревматоидный, гнойный, посттравматический.

1) Подагрический артрит приводит к накоплению продуктов распада мочевой кислоты в суставе вследствие нарушения ее обмена.

Кристаллы солей забивают суставную полость, начинается патологический процесс.

Повреждается суставной хрящ, формируются белесые разрастания около сустава или тофусы, свойственные при подагрической форме артрита. Место воспаления гиперемично, деформировано, постоянно болит. При повреждении покровов кожи выделяются продукты распада в виде белой творожистой массы.

2) Реактивный артрит приводит к развитию воспаления в хрящевой ткани, патологическим изменениям во всем организме.

Причина — заражение полости сустава инфекцией: сальмонеллезом, хламидиями.

В мягких тканях накапливается гной, область голени отекает, развивается остеомиелит. Реактивный артрит приводит к поражению гиалинового хряща, в полости скапливается серозная жидкость, голеностоп в области лодыжки отекает и болит.

Боль лишь усиливается при пальпации и движениях, повышается температура. Сочленения нуждаются в срочной фиксации путем наложения гипсовой повязки.

3) Ревматоидный артрит связан с аутоиммунными процессами в организме.

Развитию болезни способствует сбой иммунитета. Принимая свои клетки за чужеродные происходит уничтожение и разрушение гиалинового хряща. Часто совместно поражены мелкие сочленения на ногах и руках.

4) Гнойный артрит развивается вследствие попадания инфекции в суставную полость, где и происходит нагноение.

Постепенно повреждаются здоровые близко расположенные сочленения. Заболевание может развиваться на фоне ВИЧ инфекции, гемартроза. Стопа и голень отекают, повышается температура, суставной хрящ под воздействием гноя начинает быстро плавиться, в итоге разрушается полностью.

5) Посттравматический артрит — это результат дегенерации ткани хрящей под воздействием воспалительного процесса.

Хрящ повреждается, возможен перелом кости голеностопа. Сустав отекает. При взятии пункции из места воспаления сочится кровянистая жидкость.

Как лечить артрит голеностопа, все способы лечения

Лечение полностью зависит от формы болезни, стадии ее протекания, симптомов и признаков. Важно приостановить воспалительный процесс, устранить первопричину, спровоцировавшую развитие артрита.

В первую очередь нужно дать суставу полный покой, минимизировать всяческие нагрузки на него. Врачи при ходьбе рекомендуют использовать трость для снятия части нагрузки.

Рекомендован постельный режим, иммобилизация сустава наложение эластичной повязки. Лечение артрита комплексное с назначением медикаментов, обезболивающих, хондропротекторов, физиопроцедур.

Показана диета, гимнастика, массаж, местное лечение путем втирания в сустав мазей и гелей, прикладывания примочек для снятия болей и отечности. Внимание! Назначением лечения занимается только врач.

Самолечение может стать не только неэффективным, но и опасным, лишь осложнить ситуацию, привести к необратимым дегенеративным последствиям. При первом же подозрении на артрит нужно обратиться с травмпункт.

Важно своевременно наложить гипс, иную фиксирующую повязку, снизить нагрузку на сустав, чтобы кроме воспалительного процесса, протекающего в нем не усугубить ситуацию путем нагрузок на сустав, лишь сопутствующих появлению трещин, ускорению разрушения суставной полости.

1) Медикаменты назначаются врачом только при постановке окончательного диагноза по результатам проведенных обследований: УЗИ, рентгена, МРТ.

Для снятия воспаления, болей и отечности применяются противовоспалительные, нестероидные средства: Ибупрофен, Кетапрофен, Аспирин.

Также негормональные препараты: Пиридоксикам, Нимесулид, Диклофенак, Напроксен, Этодолак, Индометацин, Целекоксиб, Дифлуцинак, Флурбицин.

Назначаются обезболивающие, жаропонижающие препараты в таблетках, уколах и мазях.

Для поддержания иммунитета – витамины, общеукрепляющие средства. Возможно введение инъекций в полость сустава с целью снятия неприятных симптомов. Глюкокортикоиды, цитостатки для купирования болей при подагрическом или ревматоидном артрите.

2) Хондопротекторы с назначением Террафлекс, Структум с целью восстановления хрящевой ткани, нормализации процессов питания в ее структурах.

3) Физиопроцедуры для улучшения кровоснабжения, регенерации хрящей суставных тканей.

4) Полезны компрессы: парафиновые, озокеритовые, лечебные грязи.

5) Эндопротезирование при посттравматическом артрите, когда консервативные методы уже не эффективны. Дополнительно с физиолечением шансы восстановить функции сустава значительно выше.

6) Артроскопия — хирургический метод путем введения в полость сустава инструментов для удаления гнойной жидкости, устранения воспалительных очагов, также остановки кровотечения.

7) Ортопедическая обувь советуется к ношению врачами со специальными вставками (стельками) для разгрузки стопы, расслабления мышц, снижения нагрузки на сустав в целом.

Основную роль в обуви играет негнущаяся подошва или выпуклая обувь, подбором которой занимается врач с учетом имеющихся симптомов и стадии развития артрита.

Диета

Незаменима при таком заболевании, как артрит голеностопа.

Нормализует трофику всей костно-суставной системы, которая призвана поддержать поступление питательных веществ и микроэлементов к хрящевой и костной ткани.

Рекомендованы к употреблению свиные хрящи, желатин, мясо птицы и рыбы с содержанием коллагенов, способных восстановить соединительную ткань.

Гимнастика

Упражнения разрабатываются лечащим врачом в индивидуальном порядке с учетом симптоматики, стадии протекания недуга.

Конечно, при остром течении, выраженной патологии нагрузка (даже незначительная) на сустав недопустима.

Упражнения не допустят формирования рубцов и сращиваний в суставной полости, но проводятся только в постреабилитационный период, или когда воспалительный процесс пойдет на спад.

Это:

• Перекатывание, т.е. переступание стопой с пальчиков на пятку и, наоборот. Так по 3-4 переката, также с боку на бок. Процесс приводит в движение колени;
• Ходьба поочередно то на пятках, то на внутренних частях стоп, не сгибая при этом коленей;
• Прыжки путем задействования икроножных мышц для отталкивания. Делать до 8-10 прыжков, оттягивая при отталкивании стопу по максимуму.

Массаж, мази

Массаж с целью сохранения подвижности сустава. Но проводится только опытным специалистом. Любые неправильные движения могут усугубить положение сустава.

Мази. Скипидар (1-2 ч.л.) соединить с яичным желтком и яблочным уксусом (1 ст.л.), перемешать. Втирать в больные места. Средство помогает при хромоте вследствие деформации сустава.

Пихтовое масло. Приготовить компресс. Сначала сустав растереть песком, затем маслом.

Далее вновь нанести слой песка или морской соли, зафиксировать марлевой повязкой. Для уменьшения боли хорошо помогает прикладывание к суставу магниевого полиминерала .

Санаторно — курортное лечение показано при артрите голеностопа в целях предотвращения возможных рецидивов в дальнейшем с назначением прогревающих лечебных ванн грязевых процедур.

Если артрит запущен, сустав постоянно болит и все вышеописанные способы лечения неэффективны, то возможно хирургическое вмешательство — операция по протезированию или сращиванию сустава голеностопа.

Как вылечить народными методами?

Сегодня применимы и одобрены врачами БАДы.

Например, коллаген ультра, обладает целым рядом преимуществ:

• Благотворно воздействует на сустав;
• Устраняет боль;
• Снимает воспаление;
• Уменьшает отечность;
• Ускоряет процессы регенерации в суставной полости;
• Восстанавливает хрящи и все костные структуры, подпитывая их аминокислотами и белком в составе.

Дома можно приготовить отвар. Листья бузины (3ч.л. сухих) залить кипятком (1 стакан), выдержать на водяной бане до 20 минут, охладить, пить глотками до 8 раз в день.

Также хорошо заварить и принимать постоянно кукурузные рыльца, березовые почки, листья черной смородины.

Какой прогноз?

Прогноз вполне благоприятный, если не затягивать с лечением при таком заболевании как артрит голеностопного сустава.

От того, насколько правильно врач подберет тактику лечения с учетом имеющихся симптомов и показаний после проведенных методов диагностики будет зависеть эффективность и длительность оздоровительного процесса и периода реабилитации.

При таком заболевании, как артрит важно своевременно иммобилизовать сустав, снизить нагрузку, остановить воспалительный процесс, пресечь его дальнейшее развитие.

Большую роль в лечении играет ношение правильной ортопедической обуви с вкладками для снижения нагрузки на стопу.

Важно поберечь сустав, строго соблюдать все предписания врача. После того как симптомы пройдут можно ожидать улучшений, восстановления хрящевой полости и подвижности голеностопного сустава.

Гнойный артрит голеностопного сустава (ГАГС) – острое воспалительное заболевание сочленения костей голени со стопой. В статье мы разберем гнойный артрит голеностопного сустава, причины и лечение.

Причины и механизм нагноения

Суставы и кости представляют собой стерильные ткани. Если бактерии проникают в них, развивается гнойный артрит или остеомиелит. Другие микроорганизмы (грибы, простейшие) редко становятся причиной инфекционный заболеваний.

Инфекция может быть либо гематогенной, либо непрерывной. Она может возникать из соседней инфекции мягких тканей или попадать при инвазивном вмешательстве (пункция, хирургия, артроскопия). Особое место занимают инфекции, связанные с имплантатами.

Некоторые болезни увеличивают риск развития гнойного артрита или остеомиелита, ухудшают прогноз или осложняют терапию. К ним относятся хронические заболевания печени или почек, сахарный диабет, злокачественные новообразования, злоупотребление наркотиками, недоедание и лечение стероидами или цитостатиками.

При гнойном артрите дегенеративные или воспалительные заболевания суставов (хондрокальциноз и др.) считаются предрасполагающими факторами.

Стероидный противовоспалительный препарат «Кортизон»

Артрит верхней и нижней лодыжки – в отличие от артрита бедра и колена – часто возникает из-за травмы. При правильном установлении причины врач способен назначить подходящую в конкретном случае схему терапии.

Гнойный артрит чаще всего гематогенен (инфекция попадает в сустав с током крови). В 90% случаев это моноартрит (поражается только один сустав).

Сустав болезненный, покрасневший, перегретый. Появляется выпот в суставной сумке, возникает сильная боль. Отмечается повышенная температура или лихорадка, присутствуют признаки инфекции в анализе крови: ускорение оседания эритроцитов, увеличение уровня C-реактивного белка (CRP), лейкоцитоз.

Решающим в постановке диагноза считается исследование синовиальной жидкости и исключение неинфекционных причин острого артрита (подагра, хондрокальциноз). При бактериальном артрите жидкость гнойно-мутная. Сниженная концентрация глюкозы (менее 20% измеренного уровня в крови) и повышенный уровень лактата указывают на бактериальную инфекцию.

Лактат

К наиболее распространённым патогенным микроорганизмам гнойного артрита относят золотистый стафилококк (50% случаев) и стрептококки (25%). Около 15% случаев вызывается грамотрицательными бактериями (E. coli, Pseudomonas aeruginosa). Если гнойный артрит стал результатом операции, обычно его провоцируют стафилококки. После артроскопии часто обнаруживаются коагулазаотрицательные стафилококки. Гонококковые инфекции в наши дни возникают очень редко.

Escherichia coli – кишечная палочка

Гнойный артрит голеностопного сустава несет серьезные последствия для здоровья. С одной стороны, пациенту угрожает быстрое разрушение сустава. С другой – может развиться сепсис, который имеет высокую смертность в зависимости от причин и присутствующих патогенов (Staphylococcus aureus, например, более 30%).

Небольшая группа патогенов приводит к постепенному прогрессированию артрита с увеличением вовлеченности других тканей. В большинстве случаев в суставе происходят гранулематозные изменения.

Специальным патогеном является Mycobacterium tuberculosis – возбудитель туберкулезного артрита, который обычно протекает как хронический.

Основные симптомы

ГАГС возникает внезапно и со всеми симптомами острого воспаления суставов. У пострадавшего обычно развивается лихорадка. Пораженный сустав набухает, перегревается и, возможно, краснеет. Подвижность часто ограничивается и становится болезненной. В суставе накапливается гной.

Выраженные болевые ощущения

Если артрит сохраняется в течение длительного времени и становится хроническим, за ним обычно следует потеря функции, иногда происходит разрушение определенных компонентов суставов. Измененная геометрия сустава вызывает деформации и сокращения некоторых структур мягких тканей, окружающих его. Это приводит к ограничениям движения сустава (анкилоз).

Диагностика

При подозрении на септический артрит требуется начинать с забора синовиальной жидкости с помощью пункции. При ее исследовании требуется учитывать следующие ключевые выводы:

• Количество лейкоцитов выше 50 000/мкл с массивными гранулоцитами;
• Содержание лактата более 100 мг/дл.

Дальнейшая микробиологическая диагностика направлена ​​на выявление патогенов. После обнаружения патогенов антибиограмма может указывать путь к эффективной терапии. В рамках микробиологического обследования грибы тоже можно идентифицировать как патогены. В этом случае грибковый артрит является особой формой септического артрита.

Лейкоцитоз – увеличение общего содержания белых кровяных клеток

Может быть проведена синовиальная биопсия. Процедура выполняется только в том случае, если результаты пункции неясны, например, бактериология отрицательная, несмотря на типичную клинику.

Процедуры визуализации в диагностике не используются. Обычно они применяются для последующего наблюдения. В то же время при необходимости используют обычную рентгеновскую или ультразвуковую визуализацию. Что касается дифференциальной диагностики, возможны и другие причины возникновения артрита, особенно в случае нехарактерной клинической картины.

Осложнения

ГАГС сопровождается классическими признаками воспаления с болезненным ограничением подвижности голеностопа и лихорадкой. Врач должен обратить внимание на факторы риска. Системные инфекции следует рассматривать как причину септического артрита.

В редких случаях возникает боль и отек в других участках тела.

Лечение

Антибиотики, которые используются при ГАГС, можно вводить парентеральным путем в высоких концентрация в синовиальную жидкость. Внутрисуставное применение антибиотиков не является необходимым и противопоказано из-за риска химического синовита.

Первоначально антибактериальная терапия основана на клинической картине, оценке суставной пункции, типе патогена и его чувствительности в соответствии с антибиотикограммой. При обнаружении стафилококков используется пенициллин, устойчивый к пенициллиназе (флуклоксациллин). Если они устойчивы к метициллину, применяется гликопептид (например, ванкомицин). Стрептококки все еще можно лечить пенициллином G (бензилпенициллином).

При грамотрицательных возбудителях применяются хинолоны, которые хорошо диффундируют в костях и мягких тканях. Их можно вводить перорально после получения результата антибиотикограммы. Клинические исследования доступны только с ципрофлоксацином и офлоксацином. Альтернативами являются бета-лактамные антибиотики или аминогликозиды.

При Pseudomonas aeruginosa комбинация цефалоспорина третьего поколения (цефтазидим) с аминогликозидом является терапией первой линии. При гонококках в первую очередь используется цефалоспорин третьего поколения (цефтриаксон) или хинолон.

Только когда бактериальный артрит обнаруживается на очень ранней стадии или является гонококковым, можно обойтись одними антибиотиками. В большинстве случаев требуется дополнительная хирургическая терапия, чтобы помочь очистить сустав и уменьшить давление, тем самым способствуя снятию боли. Артроскопия с орошением является проверенным методом. Удаляются массы фибрина и, при необходимости, части синовиальной мембраны.

Прогноз и профилактические мероприятия

Риск заражения при инвазивных суставных и костных процедурах может быть уменьшен путем антибиотикопрофилактики. За полчаса до операции вводят антибиотик в разовой дозе и повторяют процедуру после операции. Используются цефалоспорины первого и второго поколения (цефазолин, цефамандол). Открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей требуют быстрого введения антибиотиков (менее 6 часов после травмы). Чтобы свести к минимуму риск инфицирования этих переломов, антибиотики назначают в течение не менее 5 дней.

Для снятия давления в суставе и удаления клеточного мусора соединение повторно прокалывается даже после начала антибактериальной терапии. В результате лабораторного медицинского осмотра прокола может быть проведена контрольная проверка.

Если после недели антибактериальной терапии не наблюдается клинического улучшения, следует рассмотреть артроскопию. Данную манипуляцию также рекомендуется применять при хронических формах и образовании паннуса в суставе, так как это минимизирует дальнейшее разрушение, и процесс болезни можно лучше контролировать.

В случае инфицирования протеза материал обычно удаляют, поскольку антибактериальная терапия имеет мало шансов на успех, если оставить его на месте. Терапевтический резистентный бактериальный артрит, который не лечится, несмотря на очистку, промывку и достаточную антибактериальную терапию, требует проведения артротомии и дренажа (дренирование жидкости).

Хотя заболеваемость гонококковым артритом снизилась, ГАГС и остеомиелит остаются распространенными заболеваниями. При ГАГС ранняя диагностика необходима для предотвращения хронического повреждения сустава. Стафилококки являются, безусловно, наиболее распространенными патогенами. Лечение в основном представляет собой комбинацию введения антибиотиков и хирургического вмешательства.

Антибиотики следует давать в течение нескольких недель – по крайней мере до тех пор, пока CRP не вернется к норме. В некоторых случаях – в основном, когда обнаружены грамотрицательные бактерии, чувствительные к хинолонам, – используется пероральная терапия.

Хинолоны – сильнодействующие антибактериальные препараты

Источник: women-land.ru