Болезнь Рейно — относится к вазоспастическим заболеваниям, представляет собой ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол. Заболевание поражает верхние конечности, как правило, симметрично и двусторонне.
Выделяют 3 основные стадии заболевания:
· ангиоспастическую (кратковременные спазмы сосудов концевых фаланг 23 пальцев кисти или 13 пальцев стопы; спазм быстро сменяется расширением сосудов с покраснением кожи, потеплением пальцев);
· ангиопаралитическую (кисть и пальцы приобретают цианотичную окраску, отечность и пастозность пальцев);
· трофопаралитическую (склонность к развитию панарициев и язв, очаги поверхностного некроза мягких тканей концевых фаланг, после отторжения — длительно незаживающие язвы).
Дифференциальный диагноз проводится с облитерирующим эндартериитом и нарушениями кровообращения в конечности, обусловленными сдавлением подключичной артерии; в качестве заболеваний для дифференциальной диагностики также рассматриваются другие вазоспастические патологии.
Для больных данным синдромом характерно специфическое нарушение микроциркуляции, проявляющееся в виде зябкости пальцев и реакции на холод в виде болей и побледнения. Иногда, по определенным рисункам капилляров кровеносных сосудов, которые прилегают к ногтевым пластинам, можно определить феномен Рейно. Однако следует отметить, что не существует какоголибо однозначного клинического синдрома, свидетельствующего о наличии данного синдрома. Врач может также провести определенные исследования конечностей пациента, чтобы исключить сжатие кровеносных сосудов, имитирующее феномен Рейно, как, например, синдром лестничной мышцы.
Обычно у людей с феноменом Рейно, который рассматривается как одно из проявлений ревматических заболеваний, повышена скорость оседания эритроцитов, отмечается повышенный уровень антинуклеарных антител
Методы лечения болезни Рейно можно разделить на две группы — консервативные и хирургические.
Консервативные методы включают применение сосудорасширяющих лекарственных средств (например, фентоламин). Лекарственная терапия при болезни Рейно продолжается в течение жизни больного. Следует отметить, что при длительном приеме данных препаратов неизбежно происходит развитие осложнений.
Хирургическим методом лечения является симпатэктомия. Суть лечения заключается в «выключении» нервных волокон, по которым идут патологические импульсы, заставляющие кровеносные сосуды спазмироваться. Существуют несколько видов симпатэктомии. Наименее травматичной является эндоскопическая симпатэктомия.
Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь) — расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Варикозное изменение вен может быть первичным или вторичным. Разделить заболевания по этому признаку чрезвычайно важно. Первичное варикозное расширение вен развивается при отсутствии поражения глубоких вен и в целом протекает доброкачественно. Варикозное изменение вен вследствие обструкции или недостаточности клапанов глубокой венозной системы представляет собой значительно более серьезное заболевание. Клинические признаки варикозного расширения вен. Ведущим признаком варикозной болезни является расширение подкожных вен, изза которого болезнь и получила своё название. Варикозное расширение вен, как правило, появляется в молодом возрасте, у женщин — во время или после беременности. В начальных стадиях заболевания появляются немногочисленные и весьма неспецифичные симптомы. Больных беспокоят чувство тяжести и повышенной утомляемости, распирание и ночные судороги в икроножных мышцах. Одним из частых симптомов, появляющихся уже в самом начале заболевания, бывают преходящие отеки и боль по ходу вен (зачастую ещё не расширенных). Весь этот симптомокомплекс настолько отличается от пациента к пациенту, что практически единственным удачным его названием следует признать «синдром беспокойных ног». Не обязательно наличие данного синдрома предрасполагает к последующей варикозной трансформации вен. Однако большинство больных с варикозным расширением вен нижних конечностей в начале заболевания отмечали какиелибо из перечисленных симптомов. Заболевание развивается медленно — годами, а порой и десятилетиями. В дальнейшем к перечисленным субъективным симптомам присоединяются регулярно возникающие к вечеру и исчезающие к утру отеки. При появлении таких отеков следует говорить о развившейся хронической венозной недостаточности. Если пациенты на этой стадии не получают необходимого лечения, у определенной их части возникает гиперпигментация кожи голеней и липодерматосклероз. В более запущенных случаях возникают трофические язвы. Диагностика первичного варикозного расширения вен основана на осмотре нижних конечностей больного, находящегося в вертикальном положении. При варикозном расширении вен диаметр сосудов увеличивается, они становятся извитыми; в патологический процесс чаще всего вовлекаются сосуды систем большой и малой подкожных вен. Если изолированный клубок вен находится в нетипичном месте, то можно думать об имеющейся недостаточности перфорирующих вен или артериовенозных свищей. Для подтверждения диагноза недостаточности клапанов глубоких и перфорирующих вен можно использовать допплеровское измерение скорости кровотока. Клапанная недостаточность проявляется развитием рефлюкса (обратного кровотока) в венах при выполнении пробы Вальсальвы. Функциональные пробы состояния клапанов вен нижних конечностей.
О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова —Тренделенбурга и проба Гаккенбруха.
Проба Троянова —Тренделенбурга.Больной,находясь в горизонтальном положении,поднимает ногу вверх под углом 45 °.Врач,поглаживая конечность от стопы к паху,опорожняет варикознорасширенные поверхностные вены.После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке у места ее впадения в бедренную.Больного просят встать.В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с.Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов.Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены).Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены,характерного для первичного варикозного расширения вен.
Проба Гаккенбруха.Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять.При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка).
Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта2,трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.
Проба Пратта2.В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу,начиная со стопы,накладывают резиновый бинт,сдавливающий поверхностные вены.На бедре под паховой складкой накладывают жгут.После того как больной встанет на ноги,под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт.Затем первый (нижний)бинт снимают виток за витком,а верхним обвивают конечность книзу так,чтобы между бинтами оставался промежуток 5 —6 см.Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.
Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией предыдущей пробы.Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу,как при пробе Троянова —Тренделенбурга.После того как подкожные вены спадутся,накладывают три жгута в верхней трети бедра (вблизи паховой складки),на середине бедра и тотчас ниже колена.Больному предлагают встать на ноги.Быстрое наполнение вен на какомлибо участке конечности, ограниченном жгутами,указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута.Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы),можно более точно локализовать их расположение.
Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса.Вместо трех жгутов используют один длинный (2 —3 м)жгут из мягкой резиновой трубки,который накладывают на ногу по спирали снизу вверх;расстояние между витками жгута — 5 —6 см.Наполнение вен на какомлибо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами.
Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе —Пертеса и проба Пратта1.
Маршевая проба Дельбе —Пертеса.Больному в положении стоя,когда максимально наполняются подкожные вены,ниже коленного сустава накладывают жгут,сдавливающий только поверхностные вены.Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5 —10 мин.Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются,значит, глубокие вены проходимы.Если вены после ходьбы не запустевают,напряжение их на ощупь не уменьшается,то результат пробы надо оценивать осторожно,так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен,а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом),от наличия резкого склероза поверхностных вен,препятствующего спадению их стенок.Пробу следует повторить.
Проба Пратта1.После измерения окружности голени (уровень следует отметить,чтобы повторное измерение провести на этом же уровне)больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови.На ногу (начиная снизу)туго накладывают эластичный бинт,чтобы надежно сдавить подкожные вены.Затем больному предлагают походить в течение 10 мин.Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен.Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.
Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе,через которые они перфорируют фасцию.Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее перечисленных выше проб.
Варикозное расширение вен нижних конечностей — заболевание хирургическое, поэтому радикальное его лечение возможно только хирургическими методами. Людям, имеющим факторы риска и наследственную предрасположенность к варикозной болезни необходимо один раз в 2 года консультироваться у флеболога с обязательным ультразвуковым исследованием вен.
Флебэктомия. Хирургическое лечение варикозных вен предполагает их удаление. Данный вид оперативного вмешательства длится 1—2 часа. Удаления вен, находящихся под кожей, не оказывает нагрузку на более глубокие слои вен. По ним, как правило, проходит не более 10% крови. Процедура атравматична, рубцы достигают 4—5 мм.
· расширенные подкожные вены
· нарушение оттока крови
· трофические язвы, сопровождающие варикоз
· поздняя стадия варикозного расширения вен
· ишемическая болезнь сердца
· тяжелые инфекционные заболевания
· вторая половина беременности
Эндовазальная (эндовенозная) лазерная коагуляция (облитерация) варикозных вен (ЭВЛК, ЭВЛО) — современный метод, призванный устранить рефлюкс крови в поверхностных и перфорантных венах с помощью тепловой энергии лазерного излучения. ЭВЛО позволяет отказаться от выполнения разрезов и не требует госпитализации пациента в стационар.
Методика проведения ЭВЛО складывается из пяти последовательно выполняемых шагов:
· Шаг 1. Пункция магистральной подкожной вены и проведение световода.
· Шаг 2. Позиционирование рабочей части световода.
· Шаг 3. Создание тумесцентной анестезии.
· Шаг 4. Проведение эндовазальной лазерной облитерации.
· Шаг 5. Наложение компрессионного бандажа.
Радиочастотная коагуляция варикозных вен
Радиочастотная коагуляция (абляция) варикозных вен (РЧК, РЧА) метод эндовенозного лечения варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей, целью которого является устранение рефлюкса по большой и/или малой подкожной вене. Процедура радиочастотной коагуляции варикозных вен выполняется под ультразвуковым контролем, под местной анестезией, без разрезов и без госпитализации.
Под непосредственным визуальным контролем или под контролем специального оборудования производится пункция вены. Выполняется аспирационная проба для подтверждения нахождения кончика иглы в просвете вены. После этого вводится склерозирующий препарат. Дозировка препарата, а также форма введения определяется специалистом флебологом. Осуществляется экспозиция препарата и накладывается эластичная компрессия. Микросклеротерапия не требует эластичной компрессии. Введение препарата в просвет вены безболезненно. После сеанса склеротерапии необходима 40 60 минутная прогулка. В настоящее время эффективна склеротерапия магистральных вен (большой и (или) малой подкожных) под ультразвуковым контролем. Использование разнообразного инструментального контроля за введением препарата, а также специального оборудования для введения позволяет выполнять прецизионную (точную) склеротерапию, что обеспечивает отличные результаты лечения.
Консервативное лечение варикозной болезни не следует противопоставлять лечению хирургическому. Оно используется в комплексе с ним, дополняя его. Как основное лечение оно используется при невозможности выполнить хирургическое вмешательство. Консервативное лечение не приводит к излечению от варикозной болезни, однако способствуют улучшению самочувствия и может замедлить скорость прогрессирования заболевания.
Ведущим компонентом в программе консервативного лечения является компрессионное лечение. Его эффективность подтверждена многочисленными исследованиями. Действие компрессионного лечения многокомпонентное и заключается в следующем:
· уменьшение диаметра поверхностных вен
· уменьшение или исчезновение рефлюкса в них
· возрастание скорости движения крови по глубоким венам
· повышение эффективности работы мышечной венозной помпы
· уменьшение объема «балластной» крови в нижних конечностях
· уменьшение капиллярной фильтрации и увеличение резорбции
· увеличение лимфатического дренажа
В зависимости от характера патологии и преследуемых целей, компрессионное лечение может применяться ограниченный или длительный срок. В клинической практике для компрессионного лечения чаще всего используют эластичные бинты и компрессионный трикотаж. Несмотря на широкое распространения последнего, эластичные бинты не потеряли своего значения.
· Лекарственные препараты для лечения варикозной болезни должны удовлетворять следующим критериям:
· Повышать тонус вен
· Уменьшать проницаемость капилляров и улучшать лимфодренаж
· Улучшать микроциркуляцию и устранять реологические расстройства
· Ингибировать адгезию лейкоцитов к венозной стенке и купировать воспаление
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Варикозная болезнь нижних конечностей представляет собой одну из важнейших проблем современного здравоохранения. Заболевание характеризуется высокой распространенностью. Так, в США и странах Западной Европы около 25% населения страдает различными формами варикозной болезни [1]. В нашей стране, по самым приблизительными оценкам, она имеет место у 30 млн. человек. Варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность представляют собой важную социально–экономическую проблему, так как в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости у лиц трудоспособного возраста, росту числа осложненных форм и, как следствие – к формированию стойкой нетрудоспособности.
Определение
Что же такое «варикозная болезнь нижних конечностей»? Долгие годы параллельно существовал ряд синонимов для данной нозологической единицы, и до сих пор и в ежедневой лечебной работе, и в медицинской литературе, и в различных руководствах мы можем встретить термины «варикозное расширение вен нижних конечностей», «варикоз нижних конечностей», некоторые специалисты здравоохранения не совсем грамотно используют даже термин «хронический тромбофлебит» и т.д. На сегодняшний день общепринятыми и совершенно равнозначными являются два термина: варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) и варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК).
Уже исходя из определения, довольно явственно видно, что ведущим клиническим проявлением является варикозный синдром (наличие извитых и расширенных подкожных вен). Однако не следует забывать, что варикозный синдром может сопутствовать и другим хроническим заболеваниям системы нижней полой вены (посттромбофлебитическая болезнь, ангиодисплазии). О вопросах дифференциальной диагностики более подробно будет сказано ниже.
Ориентируясь на современные тенденции в мировом здравоохранении, на новейшие представления об этиологии и патогенезе, группой ведущих отечественных флебологов было разработано емкое определение. «Варикозная болезнь вен нижних конечностей – полиэтиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность. Заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома хронической венозной недостаточности (ХВН)» [1,3]. Таким образом, варикозный синдром при ВБНК является, если можно так выразиться, первичным, т.е. причина его формирования кроется не в действии каких–либо внешних факторов (травма, резкое нарушение венозного оттока вследствие тромбоза, аномалии развития и т.д.), а в самой сосудистой стенке и в гемодинамических изменениях.
Классификация
На Совещании экспертов, состоявшемся в июне 2000 года в Москве, были приняты «Стандарты диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей». Исходя из этих cтандартов в нашей стране на сегодняшний день действует следующая классификация, имеющая ярко выраженную тактическую направленность [1].
Формы варикозной болезни:
1) внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено–венозного сброса;
2) сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;
3) распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;
4) варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
Классификация хронической венозной недостаточности [Савельев В.С., 2001]:
Степень Симптомы
0 Отсутствуют
I Синдром «тяжелых ног», преходящий отек
II Стойкий отек, гипер–гипопигментация, липодерматосклероз, экзема
III Венозная трофическая язва (открытая или зажившая)
Осложнения: Кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса)
На основе данной классификации врач–флеболог может четко определить лечебно–диагностическую тактику у каждого конкретного больного, что, несомненно, является огромным подспорьем в лечебной работе и позволяет оптимизировать и стандартизировать подходы к ведению подобных пациентов. При этом необходимо отметить, что четвертая форма ВБНК (с рефлюксом по глубоким венам) встречается не так часто, как это предполагалось ранее. Роль этого рефлюкса в патогенезе варикозной болезни многими авторами считается преувеличенной, а методы хирургической коррекции (экстравазальные спирали и т.д.) не совсем оправдали возлагавшихся на них надежд.
На Совещании также было принято решение о введении в отечественную практику Международной классификации СЕАР (C – clinic, E – etiology, A – anatomy, P – pathophysiology). Однако данная классификация большинством авторов признается довольно громоздкой и не совсем удобной в рутинном применении, особенно в амбулаторном звене. Ее использование в большей степени оправдано в клинических исследованиях и другой научной деятельности, когда есть необходимость провести анализ большого массива данных на крупной выборке популяции больных.
Диагностика
На основании каких жалоб клиницист может заподозрить ВБНК?
Первая форма варикозной болезни (телеангиэктазии, ретикулярный варикоз) сопровождается прежде всего жалобами на косметический дефект. В большинстве случаев, когда диагноз очевиден и при осмотре нет явных указаний на наличие более серьезной сосудистой патологии, эта группа пациентов должна направляться в специализированные учреждения для проведения вмешательств из области эстетической флебологии (компрессионная склеротерапия, лазерная и радиочастотная флебооблитерация, диатермокоагуляция и т.д.). При необходимости, если у специалиста–флеболога возникают сомнения, в этих учреждениях больным проводится дообследование (ультразвуковое ангиосканирование и др.).
Вместе с тем, к огромному сожалению, большая часть пациентов, особенно в системе муниципального здравоохранения, впервые обращаются к врачу, уже имея признаки венозной недостаточности. В первую очередь это отеки, чувство тяжести и распирания в икроножных мышцах и наличие варикозно–измененных подкожных вен. Для ХВН характерно снижение выраженности или даже полное исчезновение симптомов при ходьбе и движениях в голеностопном суставе и, напротив, нарастание жалоб при статических нагрузках.
Инструментальная диагностика
На сегодняшний день ведушая роль, несомненно, принадлежит ультразвуковым методам.
Основные задачи ультразвуковой допплерографии (УЗДГ):
• оценка проходимости сосуда,
• определение лодыжечно–плечевого индекса,
• оценка состояния клапанного аппарата вен.
Однако нельзя забывать, что УЗДГ является не более чем скрининговым методом и позволяет только заподозрить наличие какой–либо сосудистой патологии.
Топическая диагностика заболеваний венозной системы возможна лишь с помощью ультразвукового ангиосканирования с допплерографией и цветным кодированием кровотока (УЗАС, синонимы – дуплексное или триплексное сканирование). Как правило, при исследовании сосудистого русла конечностей применяют линейные датчики с частотой 5–12 МГц [4].
Какая информация важна для хирурга?
Во–первых, проходимость глубоких и поверхностных вен. Необходимо на 100% исключить как венозный тромбоз, так и посттромбофлебитическую болезнь.
Во–вторых, наличие, локализация и выраженность патологических вено–венозных сбросов.
От этой информации напрямую зависит хирургическая тактика. При отсутствии выраженных рефлюксов можно ограничиться склеротерапией и/или минифлебэктомией. При выялении явной клапанной недостаточности сафено–феморального, сафено–поплитеального соустья и перфорантных вен, несомненно, показано оперативное лечение.
Лечение
Практический интерес прдставляет разработанный в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого алгоритм лечения ХВН (рис. 1) [2].
Консервативное лечение
Основными средствами в арсенале флеболога являются препараты из группы венотоников. Наибольший эффект дают оральные формы (табл. 1). Как правило, препараты назначаются длительными курсами (1,5–2 месяца) два раза в год [3].
Топические средства имеют вспомогательное значение. Выделяют несколько групп топических средств (гепаринсодержащие, на основе веноактивных препаратов, нестероидные противовоспалительные, кортикостероиды и т.д.).
При неосложненных формах ВБНК наибольший эффект дают топические средства на основе веноактивных препаратов (табл. 2). Наряду с некоторым отвлекающим действием, они могут выступать и как вено– и капилляропротекторы в отношении внутрикожных и подкожных сосудов [3]. Одними из наиболее безопасных топических веноактивных средств являются производные эсцина (Венитан). Капилляропротективное и флеботонизирующее действие позволяет уменьшить выраженность таких неприятных симптомов венозной недостаточности как тяжесть в ногах, судороги в икроножных мышцах. Комплексное применение Венитана в сочетании с оральными формами флеботоников и компрессионной терапией способствует уменьшению отеков.
Компрессионная терапия является, пожалуй, самым важным звеном консервативного лечения. Она достоверно позволяет улучшить деятельность мышечно–венозной помпы голени, уменьшить отеки и купировать тяжесть и распирающие боли в ногах.
Наибольшее удобство для пациента и оптимальное физиологическое распределение давления достигается с помощью специального лечебного трикотажа (табл. 2) [3].
Начальная форма варикозной болезни (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) является только косметической проблемой и все ее внешние проявления вполне можно устранить с помощью современных методик, таких, как склеротерапия. При этом и врач, и больной должны твердо понимать, что сами по себе телеангиэктазии не требуют хирургического лечения и не наносят вред здоровью.
При наличии начальных проявлений ХВН (синдром тяжелых ног, периодические отеки) у больных с 1–й формой ВБНК также необходимо назначать курсы пероральных и топических венотоников и обязательно компрессионную терапию.
Хирургическое лечение
Основной целью хирургического лечения является устранение механизма болезни, а именно – патологических вено–венозных сбросов. Это достигается путем пересечения и перевязки недостаточных перфорантных вен, сафено–феморального и сафено–поплитеального соустий.
С развитием современных малоинвазивных технологий старые представления о венэктомии, как об объемной и травматичной операции с «лампасными» разрезами ушли в прошлое [1].
Устье большой подкожной вены абсолютно полноценно обрабатывается из небольших косметичных доступов по Бруннеру (т.н. «бикини–доступ»), диссекция перфорантных вен по Мюллеру и мини–флебэктомия крючками Варади позволяет обойтись без кожных разрезов на голени. При неосложненных формах ВБНК вполне возможно амбулаторное хирургическое лечение в режиме стационара одного дня [3].
Врачу любого звена необходимо понимать, что лечение ВБНК должно быть непрерывным и комплексным. Крайне важна преемственность. Неправильно думать, что лечебные мероприятия завершаются хирургическим вмешательством. Хронические заболевания системы нижней полой вены зачастую требуют пожизненного лечения, и это нужно разъяснять пациентам.
Литература
1. Флебология. Руководство для врачей под ред. В.С.Савельева. М., Медицина, 2001.
2. Золотухин И.А. Алгоритм лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Consilium–medicum. 2005, том 07, №6.
3. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей под ред.А.И.Кириенко, В.М.Кошкина, В.Ю.Богачева. М., Литтерра, 2007.
4. Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. М., Литтерра, 2006.
Этиология, патогенез варикозного расширения вен нижних конечностей
Существует ряд теорий, объясняющих развитие варикозного расширения вен. Механическая теория объясняет возникновение заболевания вен затруднением оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на ногах или сдавления вен. Наблюдается сравнительно большая частота варикозного расширения вен у людей определенных профессий (продавцы, грузчики, кузнецы, хирурги и др.), у страдающих запором, кашлем, у беременных. Однако трудно объяснить тот факт, что у многих из этих пациентов имеется лишь одностороннее расширение вен, хотя обе конечности находятся в одинаковых условиях. Теория клапанной недостаточности — объясняет возникновение заболевания врожденным отсутствием венозных клапанов или их функциональной недостаточностью. Согласно нейроэндокринной теории варикозное расширение вен развивается вследствие ослабления тонуса венозной стенки на почве гормональной перестройки (беременность, менопауза, период полового созревания).
Роль наследственных факторов в развитии этого заболевания установлена уже давно. Данная патология довольно часто встречается у пациентов, родители которых страдали аналогичным заболеванием. Артериовенозные анастомозы на уровне артериол и венул имеют также важное значение в развитии варикозного расширения вен. В норме такие анастомозы имеются у всех людей, но в обычных условиях закрыты и не функционируют. Под влиянием неблагоприятных факторов (профессия, связанная с ортостатическим положением, сдавление вен опухолью, перестройка гормонального фона при беременности или в менопаузе, инфекции, интоксикации и т.п.) артериоловенулярные анастомозы раскрываются и активизируют свою функцию. Вследствие этого в вены нижних конечностей начинает поступать большее количество крови и под более высоким давлением, просвет вен расширается, развивается вторичная клапанная недостаточность и появляются венозные узлы. Повышение давления в венозных стволах при варикозном расширении вен приводит к недостаточности клапанов в системе коммуникантных вен. В связи с этим кровь из глубоких вен под влиянием мышечных сокращений выталкивается в поверхностные вены. Возникает локальная венозная гипертензия, особенно выраженная в нижней трети голени, над медиальной лодыжкой, где имеются наиболее крупные коммуникантные вены. Повышается давление в венозных отделах микроциркулятор- ного русла, что ведет к раскрытию артериоловенулярных анастомозов. В результате этого снижается кровоток в капиллярах, уменьшаются перфузия тканей и снабжение их кислородом (локальная гипоксия тканей), патологическая проницаемость капилляров и венул, что сопровождается нарушениями реологических свойств крови. Уменьшается содержание альбуминов и увеличивается количество крупнодисперсных глобулинов. Это способствует агрегации форменных элементов крови, блокирующих терминальное сосудистое русло. Происходит дальнейшее ухудшение капиллярного кровотока за счет снижения количества функционирующих капилляров и замедления кровотока в них, а также в результате сдавления их извне из-за повышения внутритканевого давления. В перикапиллярном пространстве скапливается значительное количество жидкости, электролитов, форменных элементов крови, плазменного белка. Белок Стимулирует развитие соединительной ткани в коже и подкожной основе, вызывает гиалиноз, склероз стенок мелких сосудов и капилляров, вплоть до закрытия их просвета. В тканях нарушаются обменные процессы, что клинически проявляется отеками и развитием трофических расстройств —^ преульцерозного дерматита, экземы, язв.
Клиника варикозного расширения вен нижних конечностей
Диагностика варикозного расширения вен нижних конечностей
При правильной оценке жалоб, данных анамнеза и объективного исследования установление диагноза не представляет значительных трудностей.Важное значение для установления диагноза имеют пробы, отражающие функциональное состояние различных звеньев венозной системы.
1. О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить пробы Троянова—Тренделенбурга и Геккенбруха. Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу кверху. Поглаживая ногу от стопы к паху, врач способствует опорожнению поверхностных вен. После этого сдавливает большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную и, не отнимая пальца, просит больного встать. Ствол большой подкожной вены вначале остается пустым. Однако через 20—30 с варикозные узлы на голени начинают наполняться кровью снизу вверх. Пока палец продолжает сдавливать ствол, наполнение узлов не бывает таким напряженным, как до исследования. Только после отнятия пальца вена быстро наполняется кровью сверху вниз и напряжение узлов увеличивается. Положительный симптом Троянова— Тренделенбурга указывает на недостаточность венозных клапанов и, в частности, основного клапана, расположенного в месте перехода большой подкожной вены в бедренную. При проведении данной пробы сдавление вены можно осуществлять и жгутом, который накладывают в верхней трети бедра.
Проба Геккенбруха. Врач прикладывает руку к бедру, к месту впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При этом приложенные пальцы отмечают толчок. Положительный симптом кашлевого толчка указывает на недостаточность основного клапана и является следствием повышения давления в системе нижней полой вены.
2. Представление о проходимости глубоких вен дает маршевая проба. Больному в положении стоя, когда у него максимально наполняются подкожные вены, на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или помаршировать на месте в течение 3—5 мин. Спадение подкожных вен свидетельствует о проходимости глубоких вен. Если после ходьбы поверхностные вены не запустевают, результат пробы надо оценить как непроходимость глубоких вен либо необходимо проверить правильность проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), наличие ниже места наложения жгута несостоятельных коммуникантных вен, наличие резкого склероза, препятствующего спадению их стенок. Среди инструментальных методов исследования, отражающих состояние глубоких вен, важное место занимает функционально-динамическая флебоманометрия. При этом измерение венозного давления проводится с различными динамическими пробами — пробой Вальсальвы (натуживание) и мышечной нагрузкой (10—12 приседаний). Для исследования давления в глубоких венах пунктируют одну из вен тыла стопы и иглу соединяют с электроманометром. При оценке флеботонограмм учитывают исходное давление, при пробе Вальсальвы «систолический подъем» при сокращении мышц и «диастолический спад» при их расслаблении. При проходимых глубоких венах давление при пробе Вальсальвы повышается на 10—15 %, систолическое и диа- столическое снижается на 45—50 %. После мышечной нагрузки давление медленно возвращается к исходному уровню.
Флебография дистальная и проксимальная. При дистальной флебографии контрастное вещество (верографин, уротраст, кардиотраст и др.) вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену. Чтобы контрастировались глубокие вены, в нижней трети голени, над лодыжками накладывают венозный жгут. Исследование желательно проводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб. Применяют серийную рентгенографию: первый снимок выполняют сразу после инъекции (фаза покоя), второй — при напряженных мышцах голени (подъем на носки) — фаза напряжения; третий — после 1—12 приседаний — фаза релаксации.
В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполняет глубокие вены голени и бедренную вену. На снимках определяются контуры указанных вен, прослеживаются их клапаны. В третьей фазе вены полностью опорожняются от контрастного вещества.
При проксимальной флебографии контрастное вещество вводят непосредственно в бедренную вену путем ее пункции или через катетер по методике Сельдингера из подкожной вены. Термография помогает обнаружить невидимые глазом участки расширенных вен, уточнить локализацию несостоятельных коммуникантных вен. На термограммах расширенные вены определяются в виде светлых участков на более сером фоне.
Источник: